A jak jest naprawdę? Jaką wartość niesie ze sobą dla lekarzy nowy KEL?
Między innymi o tym rozmawiam w dzisiejszym odcinku z moim gościem, którym jest dr hab. Radosław Tymiński, radca prawny, ekspert ds. legislacji i członek Komisji Bioetycznej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie, specjalizujący się w obronie lekarzy w sprawach karnych, cywilnych i zawodowych, a ostatnio także redaktor naukowy i współautor Komentarza do Kodeksu Etyki Lekarskiej.
Z odcinka dowiesz się między innymi:
-> Czy znowelizowany Kodeks Etyki Lekarskiej wpisuje się w obecne potrzeby lekarzy?
-> Jakie najważniejsze zmiany wprowadzone zostały w treści Kodeksu?
-> Czy kierunek w którym zmienił się Kodeks jest właściwy?
Nowy Kodeks etyki lekarskiej (KEL) to krok w dobrą stronę, ale z wyraźnymi brakami warsztatu legislacyjnego – takie jest zdanie dr. hab. Radosława Tymińskiego, gościa 74. odcinka podcastu „Recepta na przepis”. Za najważniejsze uznaje przepisy o obowiązku ograniczenia czynności medycznych do rzeczywiście potrzebnych pacjentowi (art. 6), o poświęceniu postępowaniu medycznemu niezbędnego czasu (art. 8) oraz o zabieganiu o warunki pracy zapewniające odpowiednią jakość opieki (art. 11). W kwestii tzw. reklamy lekarzy – wbrew licznym publikacjom w mediach – nie zmieniło się nic: słowo „reklama” zniknęło z KEL, ale art. 14 ustawy o działalności leczniczej nadal obowiązuje, a lekarz nadal informuje, a nie reklamuje. Realną nowością jest natomiast odpowiedzialność lekarza za treści publikowane w jego imieniu przez osoby trzecie.
Najważniejsze wnioski
- Nowy KEL zawiera dobre pomysły, ale słabe ich oddanie legislacyjne – zdaniem Radosława Tymińskiego są w nim nawet błędy interpunkcyjne, a zabrakło korekty legislacyjnej i polonistycznej.
- Art. 6 ust. 1 KEL zawęża pole działania lekarza do metod skutecznych i rzeczywiście potrzebnych pacjentowi – w ocenie gościa odcinka stosowanie suplementów diety przez lekarzy będzie deliktem zawodowym, bo ich skuteczność jest nieustalona.
- Art. 8 KEL odbiera lekarzowi argument „miałem 60 pacjentów” – postępowaniu medycznemu trzeba poświęcić niezbędny czas, a w każdym przypadku będzie to inny czas.
- Art. 11 KEL rozszerza odpowiedzialność zawodową o warunki organizacyjne pracy – jeżeli lekarz ma zabiegać o dobre warunki, to nie może akceptować złych.
- Art. 12 KEL o sztucznej inteligencji jest, zdaniem Radosława Tymińskiego, przepisem nieżyciowym – świadoma zgoda pacjenta na zastosowanie algorytmu i wymóg certyfikacji są w praktyce trudne do spełnienia.
- Art. 71 ust. 4 KEL to realna nowość: lekarz odpowiada za informacje o oferowanych usługach opublikowane przez osoby trzecie w jego imieniu lub na jego rzecz – powierzenie kampanii agencji nie zwalnia z odpowiedzialności.
Czy nowy Kodeks etyki lekarskiej to zmiana na lepsze?
Tak, ale z istotnym zastrzeżeniem co do jakości legislacyjnej tekstu. Pierwsza refleksja Radosława Tymińskiego po lekturze finalnej wersji była taka, że to krok w dobrą stronę – wreszcie ten akt prawny jest znowelizowany. Od razu towarzyszyło temu jednak zdziwienie, jak wiele jest w nim niedoróbek.
Mówiąc wprost: w kodeksie są nawet błędy interpunkcyjne. Dla gościa odcinka jest głęboko niezrozumiałe, że przy sztandarowym projekcie samorządu nie dokonano korekty legislacyjnej i polonistycznej przepisów, zwłaszcza że samorząd lekarski ma na to środki, a nie są to wygórowane kwoty.
Sedno problemu jest warsztatowe. Kodeks etyki lekarskiej to tekst prawny, a tworzenie tekstów prawnych wymaga nie tylko pomysłu – lekarze mieli dobre pomysły – ale też legislatora, który przełoży tę myśl na język prawny w sposób możliwy do ustalenia przez adresata. Tego, zdaniem Radosława Tymińskiego, zabrakło.
Dlaczego art. 22 KEL budzi wątpliwości?
Przykładem jest art. 22 KEL, zgodnie z którym w przypadku popełnienia przez lekarza poważnej pomyłki lub wystąpienia nieprzewidzianych powikłań w trakcie leczenia lekarz ma obowiązek poinformować o tym pacjenta oraz podjąć działania dla naprawy ich następstw.
Radosław Tymiński zwraca uwagę na kilka rzeczy naraz. Skoro mowa tylko o powikłaniach nieprzewidzianych, to wystarczy przewidywać, żeby nie informować. Kolejność jest odwrócona – najpierw trzeba poinformować, a dopiero potem naprawiać, podczas gdy naturalne byłoby najpierw naprawić. Mowa jest wyłącznie o pomyłkach poważnych, czyli o tych niepoważnych się nie informuje. A o błędach medycznych przepis nie mówi nic.
Co wynika z art. 6 KEL dla lekarzy?
Art. 6 ust. 1 KEL to, zdaniem Radosława Tymińskiego, przepis fundamentalny: lekarz ma swobodę wyboru metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze, ale powinien ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych pacjentowi zgodnie z aktualnym stanem wiedzy.
Z przepisu wynikają dwie odrębne reguły. Po pierwsze, lekarz może stosować tylko metody skuteczne. W konsekwencji – jak ocenia gość odcinka – stosowanie suplementów diety przez lekarzy będzie deliktem zawodowym, ponieważ ich skuteczność jest nieustalona.
Po drugie, lekarz musi wybierać metody rzeczywiście potrzebne konkretnemu pacjentowi. Deliktem zawodowym staje się więc wykonywanie zabiegów, które pacjentowi potrzebne nie są.
Co to oznacza dla medycyny estetycznej?
Lekarze zajmujący się medycyną estetyczną będą musieli zmienić podejście. Nie chodzi o to, co możemy zrobić – lekarz ma robić to, co jest pacjentowi rzeczywiście potrzebne. Radosław Tymiński zastrzega przy tym, że w medycynie estetycznej wiele rzeczy jest potrzebnych, bo poprawia samopoczucie człowieka i jego poczucie wartości. Zmiana polega na tym, że sama możliwość wykonania zabiegu przestaje przesądzać o jego zgodności z zasadami etyki.
Ta sama logika dotyczy medycyny „tradycyjnej”. Przykład z odcinka: wykonanie endoprotezoplastyki stawu biodrowego u 90-letniej pacjentki będzie budziło poważne wątpliwości etyczne. Nie dlatego, że metoda jest zła – jest potrzebna i dobra – tylko dlatego, że pytanie brzmi, czy jest potrzebna temu konkretnemu pacjentowi.
Ile czasu lekarz musi poświęcić pacjentowi?
Tyle, ile w danym przypadku jest niezbędne – i w każdym przypadku będzie to inny czas. Art. 8 KEL stanowi, że lekarz przeprowadza i dokumentuje postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub zapobiegawcze z należytą starannością, zgodnie z aktualną wiedzą, poświęcając temu niezbędny czas.
W jednym przypadku wystarczy 5 minut, w innym może to być 2 godziny, a w jeszcze innym kilkanaście godzin. Zdaniem Radosława Tymińskiego to norma bardzo ważna, bo lekarz nie będzie mógł tłumaczyć się liczbą przyjmowanych pacjentów. Sądy powszechne i wcześniej były wobec takich tłumaczeń przeważnie sceptyczne, wskazując, że to lekarz organizował sobie pracę albo akceptował takie warunki organizacyjne. Teraz samorząd mówi to wprost.
Czy lekarz odpowiada za złe warunki pracy?
Zgodnie z art. 11 KEL lekarz powinien zabiegać o wykonywanie zawodu w warunkach zapewniających odpowiednią jakość opieki nad pacjentem – a jeżeli pracuje w złych warunkach organizacyjnych, popełnia delikt.
Radosław Tymiński czyta ten przepis szerzej niż literalnie: skoro lekarz ma zabiegać o dobre warunki, to nie może akceptować złych. Mamy tu więc ewidentne rozszerzenie zakresu odpowiedzialności zawodowej – lekarz ma zabiegać o dobre warunki, o bezpieczeństwo pacjenta i o jakość.
Pytanie, które w tym miejscu zadał Maciej Łokaj, jest praktyczne: co ma zrobić lekarz, który o odpowiednie warunki zabiega, a te – niezależnie od przyczyn – nie zostają zapewnione?
Kontrola czy odpowiedzialność? Dyskusja o no-fault
Odpowiedź gościa odcinka odwołuje się do dwóch systemów motywowania ludzi do nieakceptowania nieodpowiednich warunków pracy. System kontroli polega na sprawdzaniu i walidowaniu jakości na każdym etapie – jak w fabryce Toyoty. System odpowiedzialności działa inaczej: nie kontrolujemy cię, ale na końcu ty ponosisz odpowiedzialność.
W Polsce systemu kontroli na każdym etapie obecnie nie ma. Dlatego Radosław Tymiński jest przeciwny rozwiązaniom typu no-fault w obecnym układzie: jeżeli nie mamy kontroli na każdym etapie, a jednocześnie złagodzimy lub rozmyjemy system odpowiedzialności, zniknie czynnik motywujący. Jeżeli chcemy dojść do no-fault, najpierw trzeba wprowadzić kontrolę na każdym etapie. I właśnie dlatego lekarze nie powinni godzić się na złe warunki – grozi im odpowiedzialność nie tylko karna i cywilna, ale też zawodowa.
Czy lekarz może korzystać ze sztucznej inteligencji według KEL?
Art. 12 KEL reguluje postępowanie z użyciem algorytmów sztucznej inteligencji, ale zdaniem Radosława Tymińskiego jest napisany tak niejasno, że sama Naczelna Izba Lekarska ma już chyba ze trzy interpretacje tego przepisu.
Dwa wymogi budzą największe wątpliwości praktyczne:
- Świadoma zgoda pacjenta na zastosowanie sztucznej inteligencji. Świadoma zgoda to sytuacja, w której mówimy pacjentowi: robimy to i to, ryzyko jest takie, następstwa są takie. Tymczasem lekarz dostaje algorytm i często nie wie, jak on działa – bo producenci tego nie ujawniają.
- Wymóg stosowania algorytmów dopuszczonych do użytku medycznego i posiadających odpowiednie certyfikaty. Wiele algorytmów certyfikatów nie ma, bo nie ma takiego obowiązku.
Przykład z odcinka jest bardzo konkretny: ginekolog korzystający z aparatu USG wyposażonego w moduł automatycznie obliczający ryzyko lub wady ciążowe nie wie, jak ten aparat to wylicza. A ma na to odebrać świadomą zgodę.
Radosław Tymiński wyciąga z tego mocny wniosek. Krajowy Zjazd Lekarzy uchwalający ten przepis to ludzie utytułowani, z doświadczeniem, z różnych środowisk i specjalizacji – trzeba przyjąć, że wiedzieli, co robią. Skoro więc wprowadzili wymogi niemożliwe do spełnienia, należy to raczej odbierać jako świadome działanie mające zastopować obecność sztucznej inteligencji w medycynie. Wystarczyłby zapis: lekarz może korzystać z algorytmów, ale ostateczną decyzję podejmuje on.
Maciej Łokaj patrzy na to nieco inaczej: dostrzega wartość w samym tym, że samorząd w ogóle zauważył temat na poziomie Kodeksu etyki, czego – przynajmniej w postaci zmian w kodeksach etyki – nie widać jeszcze w samorządzie adwokackim i radcowskim. Być może jest to też przygotowanie na przyszłość, wobec rosnącej liczby aktów prawnych dotyczących AI na poziomie unijnym. Zgadza się natomiast, że brzmienie przepisu budzi co najmniej wątpliwości.
Czy po nowelizacji KEL lekarz może się reklamować?
Nie. W zakresie tzw. reklamy lekarzy nie zmieniło się nic – zmieniła się wyłącznie redakcja przepisu. Obaj rozmówcy są tu zgodni, a Radosław Tymiński mówi wprost, że publicznie „zadziało się jakieś przekłamanie”.
Owszem, z Kodeksu etyki lekarskiej wyrzucono słowo „reklama”. Ale w systemie prawa nadal obowiązuje art. 14 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą nie wolno się reklamować. Praktyka lekarska, POZ, przychodnia, centrum medycyny estetycznej – to wszystko są podmioty wykonujące działalność leczniczą.
Do tego dochodzi przepis KEL mówiący, że lekarz tworzy swoją pozycję zawodową w oparciu o wyniki swojej pracy. W ocenie Radosława Tymińskiego przepis ten mówi wprost: możesz informować, a nie reklamować się.
Granica między informacją a reklamą jest przedmiotem ogromnej liczby orzeczeń. Jako ciekawostkę gość odcinka przywołuje orzeczenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, w którym uznano, że zbyt duża informacja przestaje być informacją, a staje się reklamą – np. zbyt duży plakat informacyjny.
Stąd praktyczna konkluzja: ostrożnie z tą reklamą. Część osób poczuła, że po nowelizacji może się reklamować, tymczasem przekaz zawarty w materiałach informacyjnych, plakatach czy tablicach może zostać uznany za nieetyczny. Trzeba pamiętać, że lekarz ponosi odpowiedzialność zawodową nie tylko za naruszenie przepisów Kodeksu etyki, ale także przepisów związanych z wykonywaniem zawodu – w tym właśnie art. 14 ustawy o działalności leczniczej.
Warto dodać kontekst, na który zwrócił uwagę Maciej Łokaj: w projekcie nowelizacji – wyraźnie oznaczonym jako wersja nieostateczna – pojawiało się sformułowanie „informacja handlowa”. Gdyby ta wersja przeszła, mielibyśmy jak na dłoni element czysto reklamowy. Nie przeszła i w kodeksie jej nie ma. Prawdopodobnie właśnie z lektury projektu wziął się wysyp artykułów i wpisów powielanych potem przez poczytne gazety.
Kto odpowiada za treści przygotowane przez agencję marketingową?
Lekarz. To realna nowość: art. 71 ust. 4 KEL stanowi, że lekarz jest odpowiedzialny za informacje o oferowanych usługach opublikowane przez osoby trzecie w jego imieniu lub na jego rzecz.
Wcześniej lekarz mógł powiedzieć: to nie ja napisałem, napisał o mnie pracodawca albo ktoś inny, więc nie ponoszę za to odpowiedzialności. Teraz Kodeks etyki mówi: jeżeli jest o tobie lub ciebie dotyczy, ty za to odpowiadasz. W praktyce oznacza to, że nawet powierzenie kampanii profesjonalnej firmie nie zwalnia z obowiązku pilnowania, co ta firma zrobi.
Radosław Tymiński opowiada w tym kontekście anegdotę: zgłosiła się do niego agencja przygotowująca kampanię informacyjną dla znanego lekarza, z prośbą o ocenę materiałów – bo o audyt poprosił sam klient. Na trzech stronach materiałów informacyjnych znalazł 17 naruszeń etyki. Wniosek jest dwojaki: bardzo dobrze, że klient chciał materiały zaudytować, i jednocześnie widać, że podmioty agencyjne często nie zdają sobie sprawy z obowiązujących obostrzeń.
Dlaczego audyt zgodności z prawem to za mało?
Bo bardzo często audytuje się materiały wyłącznie pod kątem zgodności z przepisami prawa powszechnie obowiązującego, a zasady etyki zostają pominięte. Maciej Łokaj zwraca uwagę, że w jego praktyce zdarzają się sytuacje, w których to on musi zadać klientowi pytanie: a co z zasadami etyki?
To nie jest kwestia teoretyczna. Konsekwencje – w postaci odpowiedzialności zawodowej – dotykają lekarza.
FAQ
Czy nowy Kodeks etyki lekarskiej pozwala lekarzowi na reklamę? Nie. Z KEL usunięto słowo „reklama” i zmieniono redakcję przepisu, ale nadal obowiązuje art. 14 ustawy o działalności leczniczej zakazujący reklamy podmiotom wykonującym działalność leczniczą. Zdaniem gościa odcinka lekarz może informować, a nie reklamować się.
Czy lekarz odpowiada za wpisy i materiały przygotowane przez agencję? Tak. Art. 71 ust. 4 KEL wprost przewiduje odpowiedzialność lekarza za informacje o oferowanych usługach opublikowane przez osoby trzecie w jego imieniu lub na jego rzecz.
Czy lekarz może polecać suplementy diety? Zdaniem Radosława Tymińskiego stosowanie suplementów diety przez lekarzy będzie deliktem zawodowym na gruncie art. 6 ust. 1 KEL, ponieważ przepis pozwala stosować wyłącznie metody skuteczne, a skuteczność suplementów jest nieustalona.
Co art. 6 KEL oznacza dla medycyny estetycznej? Że sama możliwość wykonania zabiegu przestaje przesądzać o jego etyczności. Lekarz ma wykonywać to, co jest pacjentowi rzeczywiście potrzebne – przy czym w medycynie estetycznej wiele rzeczy jest potrzebnych, bo poprawia samopoczucie i poczucie wartości pacjenta.
Czy brak czasu na pacjenta usprawiedliwia lekarza? Nie. Art. 8 KEL nakazuje poświęcić postępowaniu medycznemu niezbędny czas, a w każdym przypadku będzie to inny czas. Sądy powszechne i wcześniej były sceptyczne wobec argumentu o liczbie przyjmowanych pacjentów.
Czy lekarz może pracować w złych warunkach organizacyjnych? Zgodnie z art. 11 KEL lekarz ma zabiegać o warunki zapewniające odpowiednią jakość opieki. Radosław Tymiński wywodzi z tego, że skoro ma zabiegać o dobre warunki, to nie może akceptować złych – a praca w złych warunkach oznacza popełnienie deliktu.
Czy lekarz musi uzyskać zgodę pacjenta na użycie sztucznej inteligencji? Art. 12 KEL przewiduje taki wymóg, ale w ocenie gościa odcinka jest on nieżyciowy – lekarz zwykle nie wie, jak działa algorytm w używanym przez niego sprzęcie, więc nie jest w stanie przekazać pacjentowi informacji potrzebnych do udzielenia świadomej zgody. Sama Naczelna Izba Lekarska wydała już kilka interpretacji tego przepisu.
Czy no-fault poprawi bezpieczeństwo pacjentów? Zdaniem Radosława Tymińskiego w obecnym stanie – nie. W Polsce nie ma systemu kontroli jakości na każdym etapie, więc złagodzenie systemu odpowiedzialności usunęłoby jedyny działający czynnik motywujący. Najpierw kontrola, potem no-fault.
Podsumowanie
Nowy Kodeks etyki lekarskiej to akt potrzebny, z wieloma dobrymi zmianami – i jednocześnie tekst, który w kilku miejscach nie wytrzymuje próby warsztatu legislacyjnego. Dla lekarzy i podmiotów leczniczych najważniejsze jest to, że kilka przepisów realnie rozszerza pole odpowiedzialności zawodowej: za dobór metod rzeczywiście potrzebnych pacjentowi, za czas poświęcony pacjentowi, za warunki, w jakich się pracuje, i za treści publikowane w imieniu lekarza przez osoby trzecie. A w kwestii tzw. reklamy lekarzy – warto ostudzić emocje, bo tu akurat nie zmieniło się to, co wielu wydawało się, że się zmieniło.
Całej rozmowy Macieja Łokaja z dr. hab. Radosławem Tymińskim – radcą prawnym, ekspertem do spraw legislacji, członkiem komisji bioetycznej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie oraz redaktorem naukowym i współautorem komentarza do Kodeksu etyki lekarskiej – posłuchasz w 74. odcinku podcastu „Recepta na przepis”.
Polecamy również sam komentarz do KEL, przygotowany przez zespół patrzący na kodeks z bardzo różnych perspektyw: adwokatów broniących lekarzy, radców prawnych pozywających lekarzy, sędziów i profesorów prawa.
Materiał ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej.