Jak się okazuje, to nie jedyny problem jaki istnieje w sp zoz – ach związany ze świadczeniami komercyjnymi. Problem, który jest szczególnie widoczny teraz, kiedy ochrona zdrowia liczy na znaczące wsparcie finansowe np. z KPO czy innych funduszy.
W odcinku 72 prezentuję sam problem jak i przepisy go dotyczące. Staram się również przedstawić możliwe dwie interpretacje tych regulacji prawnych. Co jest kluczowe biorąc pod uwagę, że może zaważyć na pozyskaniu finansowania przez publiczną placówkę. Z odcinka dowiesz się między innymi:
-> Jak należy rozumieć pojęcie świadczenia komercyjnego?
-> Jaka jest różnica pomiędzy usługą publiczną a usługą komercyjną?
-> Czy świadczenia finansowane ze środków publicznych można zaliczyć do świadczeń komercyjnych?
Dyskusja o komercji w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej (SPZOZ) zwykle kręci się wokół art. 44 ustawy o działalności leczniczej. W praktyce realnie większy problem tworzy jednak art. 114 tej samej ustawy, który reguluje pozyskiwanie środków publicznych, m.in. z KPO i funduszy unijnych. To, czy dane świadczenie zostanie zakwalifikowane jako komercyjne, wpływa na współczynnik przychodów placówki, a przez to na wysokość wkładu własnego, jaki musi ona wyłożyć. Ponieważ ustawa nie definiuje „świadczenia komercyjnego”, nawet usługi finansowane ze środków publicznych – jak medycyna pracy dla podmiotu publicznego – bywają liczone jako komercyjne, co potrafi poważnie utrudnić sięgnięcie po dotację.
Najważniejsze wnioski
- Art. 44 to nie jedyny, a być może nawet nie największy problem komercji w SPZOZ. Kluczowy z punktu widzenia finansowania okazuje się art. 114 ustawy o działalności leczniczej, dotyczący pozyskiwania środków publicznych.
- Ustawa o działalności leczniczej nie zawiera definicji „świadczenia komercyjnego”. Opieramy się na piśmiennictwie, praktyce placówek i właściwie jednym orzeczeniu – wyroku WSA w Krakowie z 2016 r.
- Świadczenie komercyjne to podgrupa świadczeń pozakontraktowych (realizowanych poza umową z NFZ). O kwalifikacji nie decyduje źródło pieniędzy – mogą to być zarówno środki publiczne, jak i prywatne.
- W art. 114 wskaźnik A to przychody z tytułu świadczeń finansowanych ze środków publicznych w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a wskaźnik B – wszystkie pozostałe środki (także publiczne, np. z medycyny pracy dla urzędu).
- Im więcej świadczeń trafia do wskaźnika B, tym wyższy współczynnik i wyższy wymagany wkład własny – co utrudnia sięganie po środki unijne i KPO.
- Istnieje alternatywna, dopuszczalna interpretacja (zaliczać wszystkie środki publiczne do wskaźnika A), ale wiąże się z ryzykiem: brakuje orzecznictwa i wiążącego stanowiska Ministerstwa Zdrowia.
Czego zwykle dotyczy spór o komercję w SPZOZ?
Zwykle dotyczy on art. 44 ustawy o działalności leczniczej i zasad udzielania świadczeń przez podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami, w tym SPZOZ. Przepis w jednym zdaniu wskazuje na prawo takich placówek do realizacji świadczeń nieodpłatnie, za częściową albo za całkowitą odpłatnością.
Ustawa o działalności leczniczej pochodzi z 2011 r., a art. 44 do dziś nie został znowelizowany – i jest bardzo niefortunnie skonstruowany. Dlatego przez lata wykształciły się wokół niego trzy szkoły interpretacyjne, do których dochodzi ewoluujące podejście Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i Ministerstwa Zdrowia:
- Szkoła rygorystyczna – co do zasady nie dopuszcza odpłatnego udzielania świadczeń, które w ogóle znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych, bez względu na to, czy placówka ma w tym zakresie kontrakt, czy nie.
- Szkoła pośrednia – dopuszcza odpłatność takich świadczeń gwarantowanych, ale pod warunkiem, że placówka nie ma podpisanej umowy w tym zakresie.
- Szkoła liberalna – przy zachowaniu pewnych warunków (m.in. rozdzielenia czasu udzielania świadczeń i warunków sprzętowych) dopuszcza udzielanie świadczeń zarówno w ramach kontraktu z NFZ, jak i komercyjnie.
Te szkoły do dziś toczą ze sobą spór, a skoro art. 44 się nie zmienił, wątpliwości nie zostały wyeliminowane. Poniższy wpis nie jest jednak głosem w tej dyskusji – dotyczy zupełnie innego kontekstu komercji w placówkach publicznych.
Czym są świadczenia komercyjne i dlaczego brak ich definicji jest problemem?
Świadczenia komercyjne to pojęcie, którego ustawa o działalności leczniczej w ogóle nie definiuje. Opieramy się wyłącznie na rozumieniu wynikającym z piśmiennictwa, na rozumieniu potocznym oraz na praktyce, która wykształciła się w placówkach medycznych.
Pierwsze skojarzenie – „komercyjne = odpłatne” – jest prawidłowe, ale niepełne. W piśmiennictwie funkcjonuje bardziej precyzyjny podział na świadczenia kontraktowe i pozakontraktowe, w którym elementem decydującym jest kontrakt z NFZ:
- Kontraktowe – realizowane w ramach umowy z NFZ.
- Pozakontraktowe – wszystko, co jest poza umową z NFZ.
W tym ujęciu świadczenie komercyjne to tylko podgrupa świadczeń pozakontraktowych. Do pozakontraktowych należą bowiem także świadczenia ponadlimitowe, czyli tzw. nadwykonania, wykonywane już de facto poza umową z NFZ. Grupa świadczeń pozakontraktowych jest więc szersza niż same świadczenia komercyjne.
Co istotne, autor tego podziału wytyczył granicę wyłącznie na linii „w ramach kontraktu z NFZ – poza kontraktem”. Nie badał źródła pochodzenia pieniędzy – nie dzielił świadczeń na finansowane ze środków publicznych i prywatnych. Wszystkie świadczenia pozakontraktowe trafiły do jednej grupy. Ta obserwacja ma kluczowe znaczenie dla interpretacji art. 114.
Jak sąd rozróżnia usługę publiczną od komercyjnej?
Orzecznictwo w tym zakresie jest właściwie żadne. Istotne znaczenie ma tu jedno orzeczenie – wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego (WSA) w Krakowie z 2016 r., który definiuje pojęcie usługi publicznej i usługi komercyjnej.
Zgodnie z tym rozumowaniem usługa publiczna to usługa służąca zaspokajaniu potrzeb ogółu, dostępna dla wszystkich, mająca charakter powszechny. Usługa komercyjna jest natomiast nastawiona przede wszystkim na przyniesienie dochodu, obliczona na zysk i – jak ujmuje to sąd – uzależniająca działanie od ekwiwalentu pieniężnego. Sąd opisuje ją jako usługę o charakterze towarowym, handlowym, kupieckim.
Na tej podstawie można zbudować roboczy szablon świadczenia komercyjnego oparty na trzech elementach:
- Jest to świadczenie realizowane przez SPZOZ poza kontraktem z NFZ, zwykle na podstawie umowy cywilnoprawnej (która nie musi mieć formy pisemnej – np. gdy pacjent zgłasza się do placówki, umowa zawierana jest zwykle ustnie).
- Jest nastawione na zysk placówki.
- Źródło pochodzenia środków jest nieistotne – świadczenie komercyjne może być finansowane zarówno ze środków publicznych, jak i prywatnych, i w obu przypadkach pozostaje komercyjne.
Jak art. 114 ustawy o działalności leczniczej liczy środki publiczne?
Art. 114 reguluje przekazywanie środków publicznych podmiotom wykonującym działalność leczniczą – szeroko, a więc również SPZOZ. Ustala m.in. maksymalną wysokość środków, które placówka może otrzymać, a robi to za pomocą wzoru matematycznego opartego na współczynniku przychodów P.
Na współczynnik P składają się dwa wskaźniki:
- Wskaźnik A – przychody podmiotu leczniczego z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, uzyskane w poprzednim roku obrotowym, w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. To sformułowanie jest tu kluczowe.
- Wskaźnik B – przychody z tytułu świadczeń ze środków innych niż te określone we wskaźniku A, czyli wszystkie pozostałe.
Współczynnik przekłada się nie tylko na maksymalną wysokość środków, ale też na wysokość wkładu własnego. Przykładowo (to tylko ilustracja): jeśli udział przychodów z typowo komercyjnych świadczeń wynosi 5%, a maksymalna kwota, o którą placówka może się starać, to załóżmy 100 mln zł, to musi ona dysponować 5 mln zł wkładu własnego. Dlatego decydujące jest to, jak liczy się współczynnik i jak kwalifikuje się poszczególne świadczenia – jako komercyjne albo niekomercyjne.
W praktyce placówki przyjmują dziś, że do wskaźnika A wchodzą przychody ze świadczeń realizowanych w ramach umowy z NFZ (i szerzej – środki publiczne w rozumieniu ustawy o świadczeniach, także od innych podmiotów niż NFZ), a wszystko pozostałe – bez względu na to, czy publiczne, czy prywatne – trafia do wskaźnika B. Wielokrotna analiza przepisu prowadzi do wniosku, że taka interpretacja jest obecnie właściwa i faktycznie stosowana w różnych szpitalach.
Dlaczego medycyna pracy dla podmiotu publicznego bywa liczona jako świadczenie komercyjne?
Bo mimo że bywa finansowana ze środków publicznych, nie jest usługą publiczną – i dlatego, zgodnie z utrwaloną praktyką, traktuje się ją jako świadczenie komercyjne, a przychód z niej trafia do wskaźnika B.
Weźmy klasyczny przykład: świadczenia z zakresu medycyny pracy realizowane na rzecz pracowników podmiotu publicznego (urzędu, uczelni, jednostki wojskowej, organu administracji). Środki na ten cel bardzo często rozdysponowywane są po procedurze przetargowej, ale sam przetarg nie ma tu znaczenia – to formalność. Istotne jest, że podmioty publiczne dysponują środkami publicznymi, więc pieniądze przekazane na realizację takiej umowy są środkami publicznymi, stanowiącymi wynagrodzenie za świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych.
Mimo to, odwołując się do wyroku WSA w Krakowie, nie jest to usługa publiczna: nie jest realizowana ani dostępna dla ogółu, lecz odpłatnie i dla wąskiej grupy pracowników danego podmiotu. Brakuje jej charakteru powszechnego i społecznego. Skoro nie jest usługą publiczną – jest komercyjną, a więc trafia do wskaźnika B. Takie podejście obowiązuje od lat.
Jaki problem tworzy to przy dotacjach z KPO i funduszy unijnych?
Problem jest zasadniczy: zaliczenie takich świadczeń (jak medycyna pracy dla podmiotu publicznego) do świadczeń komercyjnych podbija współczynnik przychodowy i procentowy udział świadczeń komercyjnych, a to zwiększa wymagany wkład własny.
W efekcie placówka publiczna, która chce sięgnąć np. po środki unijne na remont, staje przed trudną sytuacją. Wracając do ilustracji: jeśli stara się o 100 mln zł, a wyliczony procent wynosi 5%, musi wygospodarować 5 mln zł własnych środków, żeby w ogóle mieć możliwość uzyskania dofinansowania. Dla placówek medycznych to bardzo dużo i bardzo trudne do osiągnięcia. Skąd wziąć takie środki? Na przykład z kredytu.
Warto podkreślić, że choć mówimy tu o SPZOZ, art. 114 dotyczy pozyskiwania środków publicznych przez różne podmioty, nie tylko publiczne – problem jest więc szerszy i realnie utrudnia sięganie po środki publiczne, szczególnie teraz, gdy środki unijne i KPO są dostępne albo za chwilę będą.
Czy możliwa jest inna interpretacja art. 114?
Tak – inna interpretacja jest, według autora, dopuszczalna, choć obarczona ryzykiem. Naturalnym postulatem de lege ferenda jest jasne zdefiniowanie świadczenia komercyjnego wprost w ustawie o działalności leczniczej (a nie w węższej ustawie o świadczeniach).
Argumentów za szerszym ujęciem dostarcza sam kontekst powstania ustawy z lat 2010-2011, której ideą było umożliwienie placówkom pozyskiwania środków z różnych źródeł. Istotne jest zwłaszcza to, że w uzasadnieniu do projektu art. 114 ustawodawca rozumiał „środki publiczne” zgodnie z ustawą o finansach publicznych – a to znacząco poszerza katalog środków uznawanych za publiczne. Idąc tym tropem, można bronić poglądu, że intencją było zaliczanie do wskaźnika A wszelkich środków publicznych, a do wskaźnika B – środków niepublicznych. Podobnie w jednym z komentarzy do ustawy autor wskazuje wprost, że środki z medycyny pracy dla urzędów należałoby zaliczyć do wskaźnika A. Gdyby tak podejść, współczynnik, a więc i wymagany wkład własny, w wielu sytuacjach znacząco by się zmniejszył – co ułatwiłoby pozyskiwanie środków.
Problem w tym, że treść przepisu odsyła do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a nie do ustawy o finansach publicznych – widać tu ewidentny rozdźwięk między intencją a literą przepisu. Dodatkowo nawet szersze rozumienie obejmowałoby wyłącznie środki publiczne (co w praktyce już się dzieje: do wskaźnika A wchodzą też środki np. od Ministerstwa Zdrowia, jednostek samorządu terytorialnego czy wojewody).
Jakie jest stanowisko autora?
Na ten moment autorowi bliżej do interpretacji stosowanej w praktyce: wskaźnik A to przede wszystkim świadczenia z NFZ (środki publiczne w rozumieniu ustawy o świadczeniach), a wskaźnik B to pozostałe środki, publiczne i prywatne. W przykładzie medycyny pracy autor bezpiecznie zaliczyłby ją do wskaźnika B.
Interpretacja alternatywna jest jego zdaniem dopuszczalna i praktyczniejsza – pozwala pozyskać więcej środków i tym samym rozwijać placówki. Wiąże się jednak ze sporym ryzykiem, przede wszystkim z powodu braku jakiegokolwiek orzecznictwa i braku wiążącego stanowiska Ministerstwa Zdrowia. Dlatego rozwiązanie bezpieczniejsze to zaliczanie takich świadczeń do wskaźnika B, choć rozwiązanie korzystniejsze finansowo to podejście przeciwne.
Docelowo problem powinny rozwiązać albo nowelizacja przepisów (co może zająć sporo czasu), albo – co najmniej – wiążące stanowisko Ministerstwa Zdrowia, które pozwoliłoby większej liczbie placówek pozyskiwać środki publiczne.
FAQ
Czy ustawa o działalności leczniczej definiuje świadczenie komercyjne? Nie. Ustawa nie zawiera takiej definicji. Rozumienie tego pojęcia opiera się na piśmiennictwie, praktyce placówek oraz na wyroku WSA w Krakowie z 2016 r.
Czy świadczenie finansowane ze środków publicznych może być komercyjne? Tak. Źródło pieniędzy nie przesądza o kwalifikacji. Decyduje realizacja poza kontraktem z NFZ, nastawienie na zysk oraz to, że usługa nie ma charakteru powszechnego (nie jest usługą publiczną).
Co to jest wskaźnik A i B w art. 114? Wskaźnik A to przychody ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (przede wszystkim NFZ). Wskaźnik B to wszystkie pozostałe środki, także publiczne. Razem tworzą współczynnik przychodów P, od którego zależą maksymalna kwota środków i wysokość wkładu własnego.
Dlaczego medycyna pracy dla urzędu bywa w wskaźniku B? Bo traktuje się ją jako świadczenie komercyjne – jest realizowana odpłatnie, dla wąskiej grupy pracowników i nie ma charakteru powszechnego – mimo że finansują ją środki publiczne.
Jak to wpływa na dotacje z KPO i funduszy unijnych? Im więcej świadczeń trafia do wskaźnika B, tym wyższy współczynnik i wyższy wymagany wkład własny, co utrudnia lub uniemożliwia sięgnięcie po środki publiczne na inwestycje, np. remont.
Czy można zaliczyć takie środki do wskaźnika A? Istnieje dopuszczalna interpretacja odwołująca się do szerszej definicji środków publicznych z ustawy o finansach publicznych. Jest ona jednak ryzykowna z uwagi na brak orzecznictwa i brak wiążącego stanowiska Ministerstwa Zdrowia.
Czego brakuje, by rozwiać te wątpliwości? Przede wszystkim definicji świadczenia komercyjnego wprost w ustawie o działalności leczniczej, a docelowo nowelizacji przepisów lub wiążącego stanowiska Ministerstwa Zdrowia.
Podsumowanie
Spór o komercję w SPZOZ nie kończy się na art. 44. Sposób, w jaki kwalifikujemy świadczenia komercyjne – zwłaszcza te finansowane ze środków publicznych, jak medycyna pracy dla podmiotów publicznych – bezpośrednio przekłada się na współczynnik z art. 114, a więc na wysokość wkładu własnego i realną szansę na pozyskanie dotacji. Do czasu, aż pojawi się jasna definicja, orzecznictwo lub stanowisko Ministerstwa Zdrowia, placówki muszą świadomie wybierać między rozwiązaniem bezpieczniejszym a korzystniejszym finansowo.
Cały wywód, z przykładami i niuansami, znajdziesz w 72. odcinku podcastu „Recepta na przepis” – zapraszam do wysłuchania.
Materiał ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady prawnej.