Odcinek 67 to pierwszy, ale z pewnością nie jedyny odcinek, który poświęcam reformie szpitalnictwa. Jak można się spodziewać będzie to najważniejsza zmiana w ochronie zdrowia w roku 2025 i kolejnych. Zmiana, która już wywołuje dużo emocji zarówno w samej branży medycznej jak i wśród polityków.
Odcinek ten traktuję jako pewne wprowadzenie do tematu. Trzeba, bowiem, pamiętać, że praca nad projektem nowelizacji przepisów w tym zakresie ma charakter dynamiczny, o czym świadczy chociażby fakt, iż w chwili nagrywania odcinka już wiadomo było, że projekt wraca do konsultacji publicznych.
Z odcinka dowiesz się między innymi:
-> Jakie zmiany czeka sieć szpitali w ramach reformy szpitalnictwa?
-> Jakie nowe obowiązki będą spoczywać na kierowniku sp zoz – u w ramach realizacji programów naprawczych?
-> Kiedy możemy spodziewać się nowych przepisów?
Najważniejsze wnioski
- Znikają poziomy zabezpieczenia. Zamiast kwalifikacji szpitala do jednego z sześciu poziomów decydować mają dwa warunki: co najmniej jeden profil kwalifikujący plus autoryzacja.
- Umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) musi obowiązywać co najmniej dwa lata kalendarzowe w dniu kwalifikacji i nie może być wypowiedziana; do okresu wlicza się umowa poprzednika, w którego prawa i obowiązki świadczeniodawca wstąpił.
- Kwalifikacji dokonuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczenia, na podstawie opinii zespołu z udziałem m.in. przedstawiciela dyrektora NFZ i konsultanta wojewódzkiego.
- Szpitale z Szpitalnym Oddziałem Ratunkowym (SOR) będą zobowiązane do realizacji świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej; placówki z samą izbą przyjęć mogą się o to wnioskować, ale nie muszą.
- Program naprawczy będzie wymagany dopiero przy stracie netto przekraczającej 1% przychodów netto, ale za to znacznie bardziej sformalizowany – z kwartalnymi aktualizacjami, roczną informacją i rocznymi sprawozdaniami.
- To nie odrębna ustawa, tylko nowelizacja istniejących przepisów – i tylko jeden z wielu projektów, które w ramach reformy mają powstać.
Czego dotyczy projekt reformy szpitalnictwa?
Mówimy o projekcie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, w wersji z 8 listopada.
Od razu kilka gwiazdek. Po pierwsze, proces jest bardzo dynamiczny – projekt miał już dwa albo trzy razy być procedowany na posiedzeniu Rady Ministrów i ostatecznie do tego nie doszło. Po drugie, na skutek zgrzytów na poziomie politycznym pomiędzy koalicjantami projekt trafił ponownie do konsultacji i będzie w określony sposób zmieniany.
Po trzecie, i to chyba najważniejsze: to tylko jeden z projektów, które w ramach szeroko rozumianej reformy szpitalnictwa mają powstać. Jeżeli sprawdzą się informacje przekazywane przez Ministerstwo Zdrowia, reforma jest obliczona na dłuższy czas, liczony w latach. Wiadomo już również, że będą powstawać określone projekty rozporządzeń.
Dlaczego to kolejne podejście do reformy szpitalnictwa?
Ponieważ poprzednie po prostu nie doszło do skutku.
29 grudnia 2021 r. pojawił się długo oczekiwany projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa – w pewnym momencie określony przez ówczesnego ministra zdrowia mianem „konstytucji dla zdrowia” (najwyraźniej przez analogię do konstytucji dla nauki).
Z tej konstytucji dla zdrowia niewiele co wyszło. Projekt został bardzo mocno skrytykowany przez ekspertów znających branżę i nawet nie trafił do parlamentu. Później były próby jego ożywienia i zapowiedzi nowego projektu, ale finał był taki, że pod obrady parlamentu nic nie trafiło. Potem nastąpiły wybory.
Dziś tematem zajmuje się nowe ministerstwo. Odniesienia do tamtego projektu są w obecnych propozycjach widoczne, ale jest jedna zasadnicza różnica: to nie jest odrębna ustawa, tylko nowelizacja istniejących przepisów. Czy taka droga jest przy reformie tej skali prawidłowa – ocenę zostawiam Czytelnikom.
Co zmieni się w sieci szpitali?
Zmiana jest zasadnicza: projekt rezygnuje całkowicie z kwalifikowania szpitali do poszczególnych poziomów zabezpieczenia.
Jak sieć szpitali działa dzisiaj?
W 2017 r. powstała tak zwana sieć szpitali, czyli system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Poszczególne szpitale są kwalifikowane do jednego z sześciu poziomów zabezpieczenia – m.in. szpitale pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia, onkologiczne, pediatryczne czy ogólnopolskie. Poziomy te są następnie określane przez świadczenia realizowane w ramach określonych profili systemu zabezpieczenia.
W uzasadnieniu do projektu można przeczytać, że system nie do końca się sprawdził i nie przyniósł zamierzonych efektów. Sztywny podział budził zastrzeżenia: był skomplikowany, generował duże trudności i powodował, że placówki chcące być w sieci musiały realizować dodatkowe świadczenia tylko po to, by spełnić warunki obecności w systemie.
Jakie warunki trzeba będzie spełnić, żeby wejść do systemu?
Po zmianie do systemu będą kwalifikowane wszystkie placówki (w zakresie leczenia szpitalnego), które spełnią dwa warunki:
- posiadają przynajmniej jeden profil kwalifikujący,
- posiadają autoryzację zgodnie z ustawą o jakości w opiece zdrowotnej.
Profile kwalifikujące to podmioty określone w przepisach regulujących świadczenia koszykowe. Chodzi o profile realizowane na podstawie umowy z Funduszem w trybie hospitalizacji, z wyłączeniem hospitalizacji planowej. W projekcie, który mam przed sobą, profili kwalifikujących jest aż 66.
Kluczowy jest jeszcze jeden warunek: w dniu kwalifikacji umowa musi obowiązywać co najmniej od dwóch lat kalendarzowych i nie może być wypowiedziana. Co ważne, przy obliczaniu tego okresu uwzględnia się również czas obowiązywania umowy zawartej z innym świadczeniodawcą, w którego prawa i obowiązki wstąpił podmiot ubiegający się o kwalifikację. Okresy będą więc sumowane.
W praktyce oznacza to, że do sieci mogą wejść wszystkie placówki spełniające formułę profil plus autoryzacja – bez kwalifikowania samych placówek według poziomów.
Kto będzie kwalifikował szpitale do systemu zabezpieczenia?
Kwalifikacji będzie dokonywał wojewoda właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczenia, na podstawie opinii zespołu.
Zespół, wydając opinię, ma kierować się kwestią zabezpieczenia dostępu do świadczeń oraz informacjami wynikającymi z map potrzeb zdrowotnych, a także krajowych i wojewódzkich planów.
W skład zespołu wejdą:
- po jednym przedstawicielu podmiotów tworzących w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej oraz podmiotu leczniczego, który podmiotu tworzącego nie posiada,
- jeden przedstawiciel dyrektora NFZ,
- jeden przedstawiciel wojewody,
- konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny odpowiadającej danemu profilowi kwalifikującemu, a jeżeli takiego konsultanta nie ma – konsultant krajowy.
Warto wiedzieć, że to właśnie sposób kwalifikacji jest jednym z powodów, dla których projekt wrócił do konsultacji publicznych. Ta kwestia już dziś generuje nieporozumienia i spory.
Kto będzie musiał zapewnić nocną i świąteczną opiekę zdrowotną?
Placówki zakwalifikowane do systemu jako udzielające świadczeń w ramach SOR będą zobowiązane do realizacji świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Placówki, które nie dysponują SOR, a jedynie izbą przyjęć, będą mogły złożyć stosowny wniosek do Prezesa Funduszu o uwzględnienie ich w takim wykazie. To jednak możliwość, a nie obowiązek.
Zmiana – szczególnie w części dotyczącej SOR-ów – była w środowisku bardzo mocno podkreślana. Wskazywano, że placówki dysponujące SOR-ami powinny móc takich świadczeń nocnych i świątecznych udzielać.
Jakie zmiany czekają programy naprawcze w SPZOZ?
Zmienia się przesłanka, termin i – przede wszystkim – stopień sformalizowania programu.
Dziś reguluje to art. 59 ustawy o działalności leczniczej. Zgodnie z jego ust. 4, jeżeli w sprawozdaniu finansowym wystąpiła strata netto, kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (SPZOZ) ma obowiązek sporządzić program naprawczy w terminie trzech miesięcy od upływu terminu do zatwierdzenia sprawozdania. Program obejmuje okres nie dłuższy niż trzy lata i jest przedstawiany podmiotowi tworzącemu do zatwierdzenia. Rozwiązanie stosunkowo proste.
Po zmianie sytuacja nieco się skomplikuje:
- Nowa przesłanka: strata netto, której wartość bezwzględna jest wyższa niż 1% sumy wykazanych w tym samym sprawozdaniu finansowym przychodów netto.
- Nowy termin: sześć miesięcy od upływu terminu do sporządzenia sprawozdania finansowego.
- Nowa treść: program musi uwzględniać mapy potrzeb zdrowotnych oraz krajowe i wojewódzkie plany transformacji. Utrzymane zostaje uwzględnianie raportu o sytuacji ekonomiczno-finansowej.
Ustawodawca bardzo mocno doprecyzowuje też, jakie analizy muszą poprzedzić sporządzenie programu – dotyczące efektywności funkcjonowania i zarządzania, ekonomiczne, jakościowe, operacyjne – oraz jakie elementy powinny znaleźć się w samym programie. Do tej pory tego nie mieliśmy.
Kto poza podmiotem tworzącym oceni program naprawczy?
Oprócz podmiotu tworzącego program trafi – w przypadku placówki posiadającej kontrakt z NFZ – do dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego oraz do wojewody, w celu zajęcia stanowiska. Zajęte stanowiska są następnie przekazywane podmiotowi tworzącemu, który sprawuje nadzór nad placówką.
Do tego dochodzą obowiązki sprawozdawcze kierownika SPZOZ:
- kwartalne aktualizacje programu naprawczego,
- raz do roku informacja o stanie realizacji programu,
- roczne sprawozdanie w terminie 60 dni od zakończenia każdego roku obrotowego oraz sprawozdanie końcowe.
I tu mam wątpliwość. Zdaję sobie sprawę, że informacja i sprawozdanie to dwa różne dokumenty – można się domyślać, że sprawozdanie jest dokumentem zdecydowanie bardziej pogłębionym. Ale przy programie rozpisanym na trzy lata powstaje pytanie, czy to jednak nie jest pewne mnożenie bytów.
Czy programy naprawcze obejmą też szpitale w formie spółek?
Tak. Projekt przewiduje dodanie do ustawy o działalności leczniczej kolejnego rozdziału, w którym programy naprawcze obejmą nie tylko SPZOZ-y, ale również podmioty lecznicze prowadzone w formie spółek kapitałowych, w których 51% kapitału posiada Skarb Państwa, jednostki samorządu terytorialnego albo uczelnie medyczne.
Przesłanka wystąpienia straty netto jest dokładnie taka sama – wyliczenie według jednego procentu. Różni się termin: trzy miesiące zamiast sześciu. Program również obejmuje trzy lata, a całościowy schemat jest właściwie taki sam jak w przypadku SPZOZ-ów, bo przepisy stosuje się tu odpowiednio.
Jakie mniejsze zmiany przewiduje projekt?
Poza zmianami w sieci szpitali i programach naprawczych projekt przewiduje kilka rozwiązań, które trudno nazwać drobiazgami:
- Brak obowiązku posiadania skierowania do psychologa i do optometrysty.
- Nowe uprawnienie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) – prowadzenie analiz sytuacji ekonomiczno-finansowej podmiotów leczniczych oraz jakości zarządzania tymi podmiotami. Analizy obejmą również programy naprawcze realizowane zgodnie z ustawą o działalności leczniczej.
- Możliwość uczestniczenia w rynku placówek medycznych nie tylko jednostek samorządu terytorialnego, ale również związków tych jednostek.
Czy reforma zmniejszy przeregulowanie ochrony zdrowia?
Tu mam pewne wątpliwości, czy to jest właściwy kierunek.
Jednym z podstawowych argumentów ekspertów i środowiska medycznego – podnoszonym również przez Ministerstwo Zdrowia – była kwestia przeregulowania. Wielu menedżerów ochrony zdrowia, dyrektorów, kierowników i prezesów podkreślało, że kluczowe jest dla nich zdjęcie z głowy określonych regulacji, tak żeby mogli placówkami skutecznie zarządzać.
Obserwując od wewnątrz działanie wielu placówek, mniejszych i większych, mogę powiedzieć, że z mojej perspektywy jako prawnika w niektórych przypadkach to przeregulowanie jest bardzo widoczne. Doprecyzowanie przepisów o programach naprawczych mamy – pytanie, czy idzie ono w parze z odciążeniem zarządzających.
Kiedy przepisy reformy szpitalnictwa mogą wejść w życie?
Pierwotnie planowana data 1 stycznia 2025 r. jest już nierealna.
Według projektu część regulacji – głównie dotyczących programów naprawczych, czyli zmian w ustawie o działalności leczniczej, oraz mniejszych zmian w ustawie o świadczeniach, jak skierowania do psychologa czy optometrysty – miała wejść w życie 1 stycznia 2025 r. Skoro jednak projekt wrócił do konsultacji, a te według dostępnych informacji mają trwać 30 dni, wejście w życie tych przepisów po prostu się przesunie.
Zmiany w zakresie sieci szpitali mają wejść w życie 1 stycznia 2026 r. Ten termin wydaje się możliwy do zachowania, ale wszystko zależy od tego, kiedy projekt zostanie przyjęty przez Radę Ministrów i kiedy trafi do parlamentu.
W doniesieniach prasowych pojawia się też wątek wyborów zaplanowanych na przyszły rok i głosy pytające, czy to dobry moment na dokonywanie tak istotnych i radykalnych zmian.
FAQ
Czym jest profil kwalifikujący w nowej sieci szpitali? To profil określony w przepisach regulujących świadczenia koszykowe, realizowany na podstawie umowy z Funduszem w trybie hospitalizacji, z wyłączeniem hospitalizacji planowej. W omawianej wersji projektu profili kwalifikujących jest 66.
Ile lat musi obowiązywać umowa z NFZ, żeby szpital się zakwalifikował? Co najmniej dwa lata kalendarzowe w dniu kwalifikacji, przy czym umowa nie może być wypowiedziana. Do okresu wlicza się czas obowiązywania umowy zawartej z innym świadczeniodawcą, w którego prawa i obowiązki dany podmiot wstąpił.
Kto kwalifikuje szpital do systemu zabezpieczenia? Wojewoda właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczenia, na podstawie opinii zespołu, w którego skład wchodzą m.in. przedstawiciel dyrektora NFZ, przedstawiciel wojewody i konsultant wojewódzki (a w razie jego braku – konsultant krajowy).
Czy szpital z izbą przyjęć musi zapewniać nocną i świąteczną opiekę zdrowotną? Nie. Obowiązek dotyczy placówek zakwalifikowanych jako udzielające świadczeń w ramach SOR. Placówka dysponująca wyłącznie izbą przyjęć może złożyć wniosek do Prezesa Funduszu o uwzględnienie w wykazie, ale nie jest to obowiązek.
Kiedy powstanie obowiązek sporządzenia programu naprawczego po zmianie? Gdy w sprawozdaniu finansowym wystąpi strata netto, której wartość bezwzględna jest wyższa niż 1% sumy wykazanych w tym samym sprawozdaniu przychodów netto.
Jakie nowe obowiązki sprawozdawcze pojawią się przy programie naprawczym? Kwartalne aktualizacje programu, roczna informacja o stanie jego realizacji oraz roczne sprawozdanie w terminie 60 dni od zakończenia każdego roku obrotowego, a także sprawozdanie końcowe.
Czy program naprawczy obejmie szpitale prowadzone jako spółki? Tak – podmioty lecznicze w formie spółek kapitałowych, w których 51% kapitału posiada Skarb Państwa, jednostki samorządu terytorialnego lub uczelnie medyczne. Termin na sporządzenie programu wynosi tu trzy miesiące.
Kiedy zmiany wejdą w życie? Zgodnie z projektem część regulacji miała obowiązywać od 1 stycznia 2025 r. (co po powrocie projektu do konsultacji jest już nierealne), a zmiany w sieci szpitali – od 1 stycznia 2026 r.
Podsumowanie
Projekt jest wprowadzeniem, a nie zamknięciem tematu. Zmienia logikę sieci szpitali z kwalifikacji po poziomach na formułę profil plus autoryzacja, przenosi decyzję o kwalifikacji na wojewodę i mocno rozbudowuje reżim programów naprawczych – także dla szpitali prowadzonych w formie spółek.
Otwarte pozostają dwa pytania. Pierwsze: czy nowelizacja istniejących przepisów to właściwa droga dla reformy tej skali. Drugie: czy tak szczegółowe doprecyzowanie programów naprawczych da się pogodzić z postulatem odciążenia menedżerów ochrony zdrowia z nadmiaru regulacji.
Do tego projektu na pewno będę wracał – kiedy nabierze bardziej realnych kształtów i trafi do parlamentu. Całość znajdziesz w 67. odcinku podcastu „Recepta na przepis”.
Odcinek został nagrany 19 listopada, a omawiany projekt pochodzi z 8 listopada; stan prac legislacyjnych opisany we wpisie odpowiada tej dacie.
Materiał ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej.