058 – Projekt zmian Kodeksu Etyki Lekarskiej – Tomasz Imiela

Jako Recepta na Przepis bardzo dopingujemy zmianom i będziemy je bacznie obserwować i na pewno nie jest to ostatni odcinek na ten temat. Regulacje samorządowe są, w mojej ocenie, równie ważne jak regulacje powszechnie obowiązujące.

Jak dużo się zmieni i co oznaczają zmiany dla środowiska lekarskiego? o to zapytam gościa dzisiejszego odcinka, którym jest Pan Doktor Tomasz Imiela, wiceprezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie oraz członek Naczelnej Rady Lekarskiej.

Z odcinka dowiesz się także:
-> Czy lekarz będzie mógł się reklamować?
-> Jaka będzie nowa definicja tajemnicy lekarskiej?
-> Które zmiany KEL mogą pozytywnie wpłynąć na sądownictwo dyscyplinarne lekarzy?

Zapraszam do słuchania!

Projekt zmian Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL) porządkuje dokument uchwalony jeszcze w latach 90. i dostosowuje go do dzisiejszej praktyki oraz do obowiązujących przepisów. Najważniejsze kierunki to wzmocnienie języka (z „lekarz powinien” na „lekarz wypełnia”), zastąpienie „współczesnej wiedzy medycznej” „aktualną wiedzą medyczną”, wprost uregulowane teleporady, poszerzenie tajemnicy lekarskiej, zapisy o terapii daremnej i resuscytacji oraz najtrudniejszy wątek – informacja handlowa, czyli reklama. Wszystko to na razie propozycje: ostateczne brzmienie ma zostać wypracowane i przyjęte na nadzwyczajnym Krajowym Zjeździe Lekarzy w Łodzi, a nowy KEL wejdzie w życie dopiero po vacatio legis.

Najważniejsze wnioski

• Z „powinien” na „wypełnia”. Projekt zamienia miękkie powinności na jasne nakazy i zakazy – m.in. po to, by sądy lekarskie miały czytelną podstawę oceny postępowania lekarza.
• „Aktualna wiedza medyczna” zamiast „współczesnej”. To nawiązanie do medycyny opartej na faktach i narzędzie w sporze z medycyną nieopartą na faktach.
• Teleporada bez preferencji formy. Projekt dopuszcza zarówno teleporadę, jak i wizytę stacjonarną, a obowiązek dobrania formy do sytuacji klinicznej spoczywa na lekarzu.
• Szersza tajemnica lekarska. Zamiast „wiadomości o pacjencie i jego otoczeniu” projekt mówi o informacjach związanych z pacjentem.
• Terapia daremna wprost. Lekarzowi nie wolno stosować terapii daremnej i nie ma obowiązku podejmowania oraz prowadzenia resuscytacji w stanie terminalnym.
• Do czasu wejścia nowego KEL sądy lekarskie stosują dotychczasowy kodeks. Nowy zacznie obowiązywać dopiero po vacatio legis, którego termin nie jest jeszcze przesądzony.

Dlaczego Kodeks Etyki Lekarskiej wymaga zmian?

Bo obowiązujący kodeks uchwalono w latach 90., a rzeczywistość, w której pracują lekarze, zmieniła się zasadniczo.

Powody są trzy. Po pierwsze, przepisy w Polsce ewoluują bardzo dynamicznie, a KEL musi być dostosowany do prawa obowiązującego. Po drugie, zmienił się sposób diagnozowania i leczenia – zwłaszcza korzystanie z narzędzi elektronicznych i telemedycznych, które w poprzednim kodeksie zostały jedynie „liźnięte”, a dziś rozwinęły się zdecydowanie.

Po trzecie, zmienił się światopogląd – i środowiska lekarskiego, i społeczeństwa. Więcej niż kiedyś mówi się o tolerancji i o medycynie otwartej na pacjenta, a patriarchalizm odchodzi w przeszłość.

O tych zmianach mówiło się od lat i dopiero w tej kadencji doszło do bardzo zaawansowanych prac.

Na jakim etapie są prace nad projektem?

Projekt jest po konsultacjach i po przyjęciu przez Naczelną Radę Lekarską, ale ostateczne brzmienie zapadnie dopiero na Krajowym Zjeździe Lekarzy.

Dokument przygotowała Komisja Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej. Prace trwały wiele miesięcy i były skomplikowane – komisja pracowała na spotkaniach zdalnych i stacjonarnych, a niektóre fragmenty (jak ten dotyczący teleporad) prezentowano jeszcze przed publikacją całości.

Harmonogram wyglądał tak:

• do 15 lutego – czas na zgłaszanie uwag w ramach konsultacji w środowisku lekarskim i konsultacji społecznych. Uwag napłynęły dziesiątki.
• 8 marca – posiedzenie Naczelnej Rady Lekarskiej, na którym przedstawiono relację z prac i przyjęto projekt kierowany na Zjazd. Powstał kolejny, zaktualizowany dokument, więc część zapisów różni się od wersji dostępnej w internecie.
• 16 maja, Łódź – nadzwyczajny Krajowy Zjazd Lekarzy, trzydniowe wydarzenie. Dwa tematy: kwestie wyborów samorządowych oraz – jako temat główny – Kodeks Etyki Lekarskiej. Trzy pełne dni debaty, a następnie głosowanie nad zmianami i ostatecznym projektem.

Trzeba jednak podkreślić: to wciąż propozycje.

Kiedy nowy Kodeks Etyki Lekarskiej zacznie obowiązywać?

Nie od razu po przyjęciu. Kodeks ma zostać przyjęty w maju, ale nie będzie obowiązywał od połowy maja – zostanie wpisane vacatio legis, żeby dać lekarzom i instytucjom czas na przygotowanie się, bo zmiany są istotne.

Konkretny termin nie jest jeszcze znany. Może to być początek przyszłego roku, może jesień – o tym najprawdopodobniej zdecyduje Krajowy Zjazd.

Istotna konsekwencja praktyczna: do momentu wejścia w życie nowego kodeksu wszystkie postępowania przed sądami lekarskimi opierają się na kodeksie dotychczasowym. Nowy będzie stosowany dopiero od określonego momentu, także wtedy, gdy wątpliwości ujawnią się już po jego wejściu w życie, ale dotyczą okresu wcześniejszego.

Dlaczego projekt zmienia „powinien” na „wypełnia”?

Żeby dokument dawał jednoznaczny drogowskaz – lekarzom i organom odpowiedzialności zawodowej.

W obowiązującej wersji znajdziemy sformułowania w rodzaju „lekarz powinien zawsze wypełniać” określone obowiązki. Projekt zmienia je na „wypełnia”; podobnie z uprawnieniami – zamiast „powinien zachowywać” mamy „zachowuje”.

Z prawnego punktu widzenia to zmiana zasadnicza. Miękka powinność zostawia margines na ewentualny błąd czy inne zachowanie; jasne określenie nakazów i zakazów tego marginesu nie daje.

Warto przy tym pamiętać, w jakich sytuacjach KEL jest analizowany szczególnie uważnie: w organach odpowiedzialności zawodowej, czyli przed sądami lekarskimi. Dokument musi pozwalać tym sądom pracować i oceniać postępowanie lekarzy. Tam, gdzie wskazania co do właściwego postępowania są naprawdę jednoznaczne, doprecyzowanie jest pewniejszym drogowskazem – i dla lekarza, i dla organu, który ocenia sprawę czarno na białym.

Co oznacza zmiana ze „współczesnej” na „aktualną wiedzę medyczną”?

To zakotwiczenie kodeksu w medycynie opartej na faktach.

Dotychczasowa wersja posługiwała się pojęciem współczesnej wiedzy medycznej. Twórcy projektu zmienili je na aktualną wiedzę medyczną – i jest to pojęcie dużo bardziej właściwe, bo współczesna nie musi przecież oznaczać aktualnej.

To nie jest wyłącznie zmiana „wordingu”. Kodeks Etyki Lekarskiej ma być orężem w zmaganiach z medycyną alternatywną, czyli – mówiąc miękko – nieopartą na faktach. Jest cała rzesza ludzi, którzy walczą i z samorządem zawodowym, i z zasadami medycyny opartej na faktach.

Dlatego KEL musi być precyzyjny: musi pozwalać jasno powiedzieć, kiedy ktoś leczy w oparciu o aktualną wiedzę medyczną, a kiedy postępuje z nią sprzecznie – i dopiero wtedy można wyciągać konsekwencje w ramach odpowiedzialności zawodowej.

Jak projekt reguluje teleporady?

Dopuszcza zarówno teleporadę, jak i wizytę stacjonarną, nie wskazując formy preferowanej – a obowiązek doboru formy do sytuacji klinicznej składa na barki lekarza.

W środowisku toczyła się wokół tego bardzo gorąca dyskusja: na ile teleporada jest wartościową, a na ile równoważną formą prowadzenia diagnostyki i leczenia. Rozważano nawet zapisanie, że forma stacjonarna jest preferowana. Ostatecznie – na tym etapie – zdecydowano, że takiej preferencji nie będzie, bo sytuacje bywają różne.

Za tym rozwiązaniem stoją dwa argumenty. Po pierwsze, w wielu sytuacjach teleporada jest jedyną możliwą formą i niedobrze byłoby ograniczać jej stosowanie zapisami kodeksu – nawet jeśli w codziennej praktyce klinicznej można być orędownikiem osobistego badania. Po drugie, medycyna, diagnostyka i leczenie będą dalej ewoluować, więc zapisy celowo zostawia się na tyle otwarte, żeby przyszłe zmiany nie wymuszały kolejnej aktualizacji za pięć lat.

Kluczowe pozostaje jedno: o formie konsultacji decyduje lekarz i to on za ten wybór odpowiada.

Co zmienia się w zapisach o zgodzie pacjenta (art. 15)?

Projekt poszerza krąg osób, które mogą wyrazić zgodę w imieniu pacjenta.

Obowiązujące brzmienie art. 15 zakłada – obok zgody samego pacjenta – że w jego imieniu zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy albo opiekun faktyczny. Projekt rozszerza to na osoby, które mogą wyrażać zgodę w imieniu pacjenta na mocy przepisów prawa.

To bardzo słuszne rozwiązanie i widać w nim wyraźną tendencję całego projektu: dostosowanie kodeksu do obowiązujących przepisów, a przy okazji uproszczenie działania lekarzom.

Warto tu dodać szerszy kontekst. Problemem obecnego KEL jest to, że w niektórych miejscach bywa sprzeczny z obowiązującym prawem. W takich sytuacjach zastosowanie znajduje oczywiście prawo powszechne – ale sam fakt rozjazdu między dokumentami jest kłopotliwy i część zapisów będzie jeszcze przedmiotem dyskusji.

Informowanie osób bliskich przy pacjencie nieprzytomnym (art. 16)

Obecny art. 16 pozwala udzielić informacji osobie uprawnionej, co do której lekarz ma wystarczające podstawy, aby sądzić, że działa w interesie pacjenta. W nowej propozycji ta ostatnia część została wykreślona – choć i ten zapis może jeszcze ewoluować.

Z prawnego punktu widzenia korekta jest dobra. Jednocześnie trzeba znać praktykę: czas, tempo, napięcie, sytuacje, w których lekarz po prostu nie ma jak weryfikować pewnych rzeczy. Lekarze reagują na kolejne formalności z pewnym dystansem i da się to zrozumieć.

Ale formalności trzeba przestrzegać i dokumentować – bo tam, gdzie robi się to niestarannie, dochodzi do nadużyć. Bywa to trudne dla rodzin: odpowiedź „przepraszam, nie mogę Pana zidentyfikować przez telefon, osobą upoważnioną jest brat, siostra albo ojciec” potrafi zaboleć. To trzeba wyważyć – tym bardziej że niektóre artykuły KEL wprost nakładają na lekarza obowiązek umożliwienia pacjentowi dostępu do rodziny, co jest podstawą starannego dbania o dobro pacjenta.

Jak zmieni się tajemnica lekarska (art. 23)?

Projekt poszerza jej zakres: z „wiadomości o pacjencie i jego otoczeniu” na „informacje związane z pacjentem”.

To zdecydowanie szersze ujęcie i prawidłowy kierunek. Na moment nagrania odcinka zapis w tym kształcie pozostawał bez zmian.

Uzasadnienie jest proste: wiedza, którą lekarz nabywa w toku diagnostyki i leczenia, jest wyjątkowa. To najwrażliwsze dane, jakie można sobie wyobrazić – szczegóły intymne, których ludzie nieraz nie przekazują nikomu. Dzielenie się nimi w sposób nieuprawniony jest naprawdę nieetycznym postępowaniem.

Pokusa bywa przy tym realna, zwłaszcza w sytuacjach kontrowersyjnych i medialnych – gdy dochodzi do błędu albo gdy szpital pojawia się gdzieś po drodze głośnych zdarzeń. Właśnie wtedy zachowanie tajemnicy przez lekarzy i personel medyczny jest kluczowe.

Co projekt mówi o terapii daremnej i resuscytacji (art. 32)?

Projekt zapisuje wprost, że lekarzowi nie wolno stosować terapii daremnej i że nie ma obowiązku podejmowania oraz prowadzenia resuscytacji w stanie terminalnym. Zapis ten różni się nieco od wersji dostępnej w internecie.

Dyskusja o tym toczy się od dawna, a od czasu pandemii bardzo się nasiliła. Temat jest trudny również dlatego, że w trakcie kampanii wyborczej pojawiały się głosy zrównujące niepodjęcie resuscytacji z eutanazją. To kompletnie inna sprawa.

Mówimy o człowieku, który umiera i dla którego nie ma już szans – resuscytacja byłaby w takiej sytuacji męczeniem go i zadawaniem cierpienia. Podobnie terapia daremna to terapia, która nie przyniesie choremu korzyści, a jedynie wydłuży jego cierpienie.

Czy lekarz będzie mógł się reklamować? Kwestia informacji handlowej (art. 70)

To najtrudniejszy i wciąż nieoczywisty fragment projektu. Propozycja jest analizowana przez prawników, między innymi pod kątem zgodności z przepisami unijnymi i krajowymi.

Napięcie jest tu widoczne. Z jednej strony rynek medyczny działa dziś w zupełnie innych warunkach. Z drugiej – w środowisku lekarskim utrwaliło się przekonanie, że reklamowanie własnej działalności przez lekarza nie jest etyczne, bo doświadczenie i zaufanie pacjentów zdobywa się czynami, a nie plakatami i reklamówkami.

Sprawa dotyczy też lekarzy prowadzących działalność edukacyjną w mediach społecznościowych, gdzie nawet przy dobrych intencjach łatwo niechcący zahaczyć o przepisy kodeksu. Przepisy trzeba więc sformułować tak, żeby i wilk był syty, i owca cała.

Projekt posługuje się pojęciem informacji handlowej – i to generalnie słuszny kierunek. Warto pamiętać, że zakaz reklamy podmiotów leczniczych wcale nie jest taki oczywisty, choć to zupełnie osobny wątek. Najwyższa pora, żeby lekarze mogli informować; pytanie brzmi, w którą stronę zdecyduje się pójść samorząd.

Na forum Naczelnej Rady Lekarskiej ta propozycja nie była jeszcze szeroko dyskutowana.

Eksperymenty medyczne i komisje bioetyczne (art. 46)

Doprecyzowanie art. 46 – w tym w zakresie traktowania zwierząt – ma być realnym wsparciem dla komisji bioetycznych.

Może się bowiem okazać, że to właśnie Kodeks Etyki Lekarskiej stanie się dokumentem, którym komisja posłuży się jako argumentem za tym, że badanie wymaga zmian – nawet jeśli jest akceptowane przez inne kraje czy organy unijne.

Projekt zawiera bowiem zapis wprost: jeżeli badanie nie przynosi pacjentowi korzyści większych niż ryzyka, nie należy uznawać go za etyczne. To sformułowanie dość mocne – i z perspektywy pracy w komisji bioetycznej bardzo istotne.

FAQ

Kiedy zostanie przyjęty nowy Kodeks Etyki Lekarskiej? Na nadzwyczajnym Krajowym Zjeździe Lekarzy w Łodzi, rozpoczynającym się 16 maja. To trzydniowe wydarzenie, na którym KEL jest tematem głównym; zmiany i ostateczny projekt zostaną przyjęte w głosowaniu.

Czy nowy kodeks zacznie obowiązywać od razu po przyjęciu? Nie. Przewidziane zostanie vacatio legis, żeby dać lekarzom i instytucjom czas na przygotowanie. Termin nie jest przesądzony – może to być początek przyszłego roku albo jesień; decyzja należy najpewniej do Krajowego Zjazdu.

Który kodeks stosują sądy lekarskie w toczących się sprawach? Do momentu wejścia w życie nowego kodeksu postępowania przed sądami lekarskimi opierają się na kodeksie dotychczasowym.

Czy projekt preferuje wizytę stacjonarną nad teleporadą? Nie. Proponowany zapis dopuszcza obie formy i nie wskazuje formy preferowanej. Obowiązek dobrania formy do konkretnej sytuacji klinicznej spoczywa na lekarzu.

Co projekt zmienia w definicji tajemnicy lekarskiej? Rozszerza ją: zamiast „wiadomości o pacjencie i jego otoczeniu” mówi o informacjach związanych z pacjentem.

Czy niepodjęcie resuscytacji to eutanazja? Nie – to kompletnie inna sprawa. Zapis dotyczy sytuacji, w której pacjent umiera i nie ma już dla niego szans, a resuscytacja byłaby zadawaniem cierpienia. Terapia daremna to z kolei terapia, która nie przyniesie korzyści, a jedynie wydłuży cierpienie.

Czy lekarze będą mogli się reklamować? Projekt posługuje się pojęciem informacji handlowej, ale kształt tych zapisów nie jest jeszcze przesądzony. Propozycja pozostaje w analizie prawnej, m.in. pod kątem zgodności z przepisami unijnymi i krajowymi, i nie była jeszcze szeroko dyskutowana na forum Naczelnej Rady Lekarskiej.

Dlaczego projekt zmienia „współczesną” wiedzę medyczną na „aktualną”? Bo współczesna nie musi oznaczać aktualnej. Nowe pojęcie nawiązuje do medycyny opartej na faktach i ma pozwolić jasno odróżnić postępowanie zgodne z aktualną wiedzą od sprzecznego z nią.

Podsumowanie

Projekt zmian Kodeksu Etyki Lekarskiej idzie w stronę, którą z prawniczej perspektywy trudno nie docenić: mniej miękkich powinności, więcej jednoznacznych nakazów i zakazów, konsekwentne dostosowanie do obowiązujących przepisów i wprost zaadresowane tematy, które przez lata funkcjonowały gdzieś obok kodeksu – teleporady, terapia daremna, informacja handlowa.

Na osobne słowo zasługuje sposób prezentacji projektu. Zmiany są czytelnie pokazane, a przy każdej opisano stojącą za nią intencję. Gdyby ustawodawca wprowadzał w ten sposób swoje nowelizacje, czytałoby się je zdecydowanie prościej – i nie tylko prawnikom.

Najwięcej pytań pozostaje przy art. 70 i reklamie. Tu ostatnie słowo należy do Krajowego Zjazdu Lekarzy.

Całą rozmowę znajdziesz w 58. odcinku podcastu „Recepta na przepis”. 

Odcinek został nagrany po posiedzeniu Naczelnej Rady Lekarskiej z 8 marca, a przed Krajowym Zjazdem Lekarzy; opisywane zapisy są na tym etapie propozycjami.

Materiał ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej.