Zapraszam do odsłuchania kolejnego odcinka naszego podcastu, który pod każdym względem jest dla nas bardzo wyjątkowy.
Po pierwsze to odcinek 50, a po drugie świętujemy 2 – lecie istnienia Recepty na przepis!!!
Do rozmowy z ogromną przyjemnością postanowiłem ponownie zaprosić Witolda Tomaszewskiego, dyrektora Departamentu Polityki Zdrowotnej w łódzkim Urzędzie Marszałkowskim w latach 2015 – 2019, a obecnie zastępcę dyrektora ds. zarządzania w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej – Curie.
Pan Doktor był naszym pierwszym gościem w podcaście, z którym w odcinku 3 rozmawialiśmy o szansach Polskiego Ładu w ochronie zdrowia.
Z odcinka dowiesz się między innymi:
-> Jaki jest bilans ostatnich dwóch lat w ochronie zdrowia?
-> Które propozycje Polskiego Ładu faktycznie zaczęły funkcjonować w polskim systemie medycznym?
-> Czy polska ochrona zdrowia zdała egzamin w warunkach pandemii i wojny w Ukrainie?
Wszystkim naszym słuchaczom oraz osobom nas wspierającym w realizacji podcastu serdecznie dziękujemy za te ostatnie 2 lata! Naszym celem jest teraz odcinek 100! 🙂 Trzymajcie kciuki!
Bilans dwóch lat wypada „na lekkim plusie”, ale rozkłada się bardzo nierówno. Finansowanie realnie wzrosło – wzrosły wyceny punktowe i wartość punktu, poprawiła się płynność jednostek, szczególnie w onkologii – a zniesienie limitów zwiększyło dostępność świadczeń. Z drugiej strony reforma szpitalnictwa, czyli „konstytucja dla zdrowia”, upadła i nie wróciła, samorządy nie zaangażowały się bardziej w politykę zdrowotną, a system nie stał się szczelniejszy. Dwa wnioski powtarzają się w całej rozmowie: potrzebna jest kontynuacja i to, żeby system nie przeszkadzał tym, którzy w nim pracują.
Najważniejsze wnioski
- Wzrost finansowania jest realnie widoczny: wzrosły wyceny punktowe i wartość punktu, poprawiła się płynność finansowa wielu jednostek, przy czym im większa jednostka, tym wzrosty bardziej odczuwalne.
- System nie stał się bardziej szczelny. Największe niewykorzystane rezerwy to sprawy pozornie błahe – digitalizacja dokumentacji medycznej i elektroniczny obieg dokumentów.
- Zniesienie limitów poprawiło dostępność, ale efekt zależy od tego, jak mądrze placówka zarządza ruchem chorych.
- Reforma szpitalnictwa upadła i nie wróciła, a mimo licznych krytyk nie wszystko w tym projekcie było złe.
- Największą słabością systemu jest brak spójności i ciągłości – kolejne ekipy zmieniają rozwiązania niejednokrotnie tylko dlatego, że nie były ich autorami.
- Sektor prywatny jest znakomitym uzupełnieniem systemu publicznego pod jednym warunkiem: absolutnej symetrii zasad i tego, że nie wybiera sobie „wisienek z tortu”.
Czy zwiększenie finansowania ochrony zdrowia faktycznie widać w praktyce?
Uczciwie trzeba powiedzieć, że widać. Wzrosły zarówno wyceny punktowe, jak i wartość punktu, a płynność finansowa wielu jednostek zdecydowanie się poprawiła.
Prawdą jest też, że im większa jednostka, tym wzrosty były bardziej odczuwalne. Szczególnie wyraźnie widać to w onkologii, gdzie w istotny sposób zmieniła się wycena onkologiczna – to duża zasługa Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), które poszły w tym kierunku konsekwentnie.
Pozostaje jednak teza sprzed dwóch lat, która nic nie straciła na aktualności: nie ma takich pieniędzy, których system ochrony zdrowia nie spożytkuje, nie wykorzysta i nie wyda. Dlatego pytanie o kwotę – siedem procent PKB, osiem czy sześć – jest wtórne wobec pytania o szczelność systemu.
Czy system stał się bardziej szczelny?
Nie. Wciąż jest wiele obszarów, które można byłoby spokojnie poprawić – i to takich, które wydają się zupełnie błahe.
Sztandarowy przykład to digitalizacja dokumentacji medycznej i wprowadzenie elektronicznego obiegu dokumentów. To ogromne rezerwy. Sprawdzenie zużycia papieru w Instytucie Onkologii w Warszawie razem z oddziałami w Krakowie i Gliwicach dało wynik: 850 drzew rocznie, czyli siedem tirów papieru.
To są wymierne oszczędności – i nie chodzi tu wyłącznie o ekologię, ale o realne koszty dla całego systemu: drukarki, tonery, cała reszta. Bariera jest przy tym mentalna. W Polsce panuje umiłowanie do papieru; w urzędzie załatwić cokolwiek bez papieru praktycznie się nie da.
Czy zniesienie limitów cokolwiek zmieniło w dostępności świadczeń?
Tak, zwłaszcza w niektórych obszarach – pod warunkiem, że placówka odpowiednio mądrze zarządzała ruchem chorych. Wizyty nielimitowane pomogły, a dostępność się zwiększyła.
Trzeba jednak pamiętać o kontekście: pacjentów siłą rzeczy przybyło – w systemie pojawiły się cztery miliony ludzi. Jednocześnie wzrosła składkowość, bo uchodźcy w zdecydowanej większości są legalnymi pracownikami, odprowadzają składki i płacą ubezpieczenie zdrowotne. Pieniędzy w systemie jest więc wyraźnie więcej, a jednocześnie ci ludzie nie chorowali aż tak bardzo, żeby te środki w istotny sposób skonsumować. Nie można powiedzieć, że kolejki wzrosły przez to w jakiś dramatyczny sposób.
Reszta to kwestia logistyki. Wizyty pacjentów trzeba umiejętnie planować i tłumaczyć, bo – jak ujął to gość odcinka – różnica między lecznicą weterynaryjną a przychodnią lekarską polega na tym, że w lecznicy dla zwierząt się leczy, a do przychodni się po prostu przychodzi.
Czy przy napływie uchodźców egzamin zdał system, czy jego uczestnicy?
Uczestnicy zdali egzamin celująco – a system, na szczęście, specjalnie nie przeszkadzał. To sformułowanie warto zapamiętać, bo wraca w rozmowie kilkakrotnie.
Problemy początkowe były przede wszystkim komunikacyjne: ludzie przyjeżdżali często w trakcie leczenia, bez dokumentacji, z barierą językową. Bardzo szybko pojawili się tłumacze, do pracy zaprzęgnięto tłumacza Google, a z czasem bariera zaczęła topnieć sama – nierzadkim obrazkiem wciąż jest lekarz i pacjent tłumaczący sobie wzajemnie teksty medyczne przez smartfona.
Ciekawa obserwacja dotyczy narzędzi AI. W komunikacji medycznej z obcokrajowcami – nie tylko z obywatelami Ukrainy – sprawdza się także ChatGPT, który próbuje przekładać język potoczny na medyczny: z „boli pana brzuch, nie boli” robi się „pacjent nie zgłasza dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego”. To obszar, który zapewne bardzo szybko się rozwinie.
Warto też uczciwie rozprawić się z pewnym mitem. Obawa, że uchodźcy zajmą miejsce polskich pacjentów, okazała się nieprawdziwa – weszli do systemu normalnie, a błędów i potknięć było stosunkowo niewiele i szybko je korygowano.
Czy samorządy bardziej zaangażowały się w politykę zdrowotną?
Nie – i tu perspektywa prawnika i lekarza jest zbieżna. Poza werbalnymi deklaracjami w praktyce niewiele się dzieje.
Częściowym wytłumaczeniem jest tak zwana bieżączka. Samorządy w wielu sytuacjach zostały pozostawione same sobie i musiały sobie radzić – wiele szpitali samorządowych wzięło na siebie i pandemię, i uchodźców. Trudno w takich warunkach o perspektywiczne spojrzenie na to, jak usprawnić cały system.
Postulat pozostaje jednak w mocy: jeżeli chcemy system naprawiać i optymalizować, trzeba sprawdzić, czy nie mamy za dużo zdublowanych usług w niewielkiej odległości od siebie, bo to są koszty, a kołderka jest określona. Wymaga to schowania do kieszeni pewnych ambicji. Każdy starosta i każdy marszałek chciałby mieć u siebie wszystko – tylko pytanie, skąd na to pieniądze i kto to obsłuży.
Dlaczego upadła reforma szpitalnictwa, czyli „konstytucja dla zdrowia”?
Projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa po prostu umarł – i nie ma nowego, choć był zapowiadany. W momencie pierwszej rozmowy sprzed dwóch lat istniały dopiero założenia do projektu.
Warto przy tym zaznaczyć jedno: projekt był bardzo krytykowany, ale nie wszystko było w nim aż tak złe. Każda zmiana – niezależnie od jej oceny – budzi niepokój i sprzeciw, bo każdy jest już okopany na swoim terenie i wie, jak robić po swojemu.
Zastrzeżenia były jednak realne. Jedno z nich dotyczyło „cudownych menedżerów”, którzy mieli być desygnowani do zarządzania szpitalami – istnieje obawa, że zbyt wiele nie byliby w stanie zrobić, bo funkcjonowaliby w z góry określonym środowisku.
Największa słabość systemu: brak ciągłości
Jeżeli system ochrony zdrowia będziemy w Polsce traktowali jako narzędzie polityczne, żadna reforma nie wejdzie. Tego, czego najbardziej brakuje, to spójności i konsekwencji w działaniu.
Niestety każda zmiana władzy – niezależnie od tego, kto wygrywa wybory – przynosi próbę zmieniania po swojemu, niejednokrotnie tylko dlatego, że nie oni byli autorami. To jest największa słabość systemu, bo mówiąc o reformie, trzeba być konsekwentnym. To żywy organizm i miliony Polaków – eksperymentowanie na żywej tkance jest zawsze ryzykowne, trudne i bardzo kosztowne.
Zataczanie koła: od ZOZ-ów do sieci onkologicznej
Warto zauważyć, że w pewnym sensie wracamy do rozwiązań, które już były. W latach 80. funkcjonowały zespoły opieki zdrowotnej na szczeblu powiatowym, gminne ośrodki zdrowia, opieka koordynowana nad kobietą ciężarną i nad chorymi kardiologicznie. Kardiolog ze szpitala powiatowego schodził do poradni kardiologicznej, znał swoich pacjentów, nierzadko pełnił też funkcję internisty w podstawowej opiece zdrowotnej.
Mówiąc dziś o Sieci Kardiologicznej, o koordynowanej opiece nad kobietą ciężarną i o Krajowej Sieci Onkologicznej, wracamy niejako do koncepcji wymyślonej dawno temu, modyfikując ją. Patologie dotyczyły wtedy finansowania i zarządzania, ale sama koncepcja nie była zła.
Czego można oczekiwać po Krajowej Sieci Onkologicznej?
Bardzo wiele – koncepcja jest dobra, a pilotaż pokazał, że kierunek jest właściwy. Wymaga jednak dopracowania wielu szczegółów.
Kluczowe elementy to łatwy przepływ informacji o pacjencie oraz możliwość prowadzenia skoordynowanych konsyliów lekarskich, tak aby pacjent trafiał do ośrodka mającego duże doświadczenie w leczeniu danej jednostki chorobowej. Nie chodzi o to, żeby trafiał szybko i gdziekolwiek – i nie chodzi o to, że gdzie indziej lekarze są źli. Chodzi o doświadczenie: ośrodek operujący 200-300 raków jajnika rocznie ma inne doświadczenie niż taki, który wykonuje dziewięć zabiegów. Chorych trzeba kanalizować tam, gdzie pomoc będzie na najwyższym możliwym poziomie.
Wokół tego dzieje się już sporo: ma zostać powołana Krajowa Rada Onkologii jako ciało doradcze dla ministra zdrowia i prezesa NFZ, a przez cały czas obowiązuje Narodowa Strategia Onkologiczna.
Bardzo ważne jest też wprowadzenie koordynatorów i opiekunów pacjenta. Dziś pacjent – wszystko jedno, na co chory – zostaje często zagubioną osobą, która nie wie, gdzie ma iść i kto ma mu pomóc. Pomoże także technologia: systemy przypominania o wizytach i badaniach, przekładania i odwoływania terminów. Wbrew obiegowej opinii seniorzy wcale nie są aż tak bardzo wykluczeni cyfrowo – coraz więcej z nich bez problemu posługuje się smartfonem.
Warto też patrzeć szerzej: trend europejski zmierza do tworzenia sieci paneuropejskich, pozwalających kierować najtrudniejsze przypadki do ośrodków o dużym doświadczeniu.
Pojawia się przy tym wyraźna przestroga: na początku czegoś, co się dzieje, warto unikać krytykanctwa. Czym innym jest racjonalna krytyka i zwrócenie uwagi na niedociągnięcia, a czym innym przekreślanie z góry. Jak ujął to gość odcinka: najemy się zawsze lepiej łyżeczką niż chochlą – powoli, ale swoje zrobimy.
Od czego trzeba by zacząć naprawę systemu?
Od edukacji – i to edukacji pacjentów. To wniosek, który w rozmowie wybrzmiewa najmocniej.
Problem jest konkretny: mimo że programów profilaktycznych jest dużo, Polacy się na nie nie zgłaszają. Trafiają do lekarzy bardzo często wtedy, gdy jest już za późno.
I stąd bierze się jedna z najważniejszych obserwacji całego odcinka. Wyższa śmiertelność w chorobach onkologicznych niż na zachodzie nie wynika z braku dostępu do nowoczesnych terapii ani nowoczesnej diagnostyki – to wszystko mamy. Wynika z tego, że pacjenci zgłaszają się w momencie, gdy proces nowotworowy jest już rozsiany, a szansa na skuteczne leczenie jest nieporównywalnie mniejsza niż dwa czy trzy lata wcześniej.
Odpowiednie programy powinny zaczynać się już od przedszkola. Brakuje przy tym dobrych edukatorów – nauczycieli z prawdziwego zdarzenia. Dobry nauczyciel nie mówi ci, co masz widzieć, tylko gdzie masz patrzeć. Takich ludzi potrzeba również wśród edukatorów w ochronie zdrowia.
Ustawa o jakości: realna potrzeba czy kwestia ambicji?
Na to pytanie nie ma prostej odpowiedzi. Jakość w ochronie zdrowia jest potrzebna, niezbędna i powinna być monitorowana – pozostaje kwestia, kto ma to robić, w jaki sposób i jakie elementy brać pod uwagę.
Przypomnijmy kontekst: pierwsza wersja projektu upadła – trochę przypadkiem, choć Senat wnosił o odrzucenie w całości. Nowy projekt, tym razem poselski, wrócił do Parlamentu bardzo szybko i przeszedł przez Sejm w miesiąc, przechodząc kolejne czytania i głosowania błyskawicznie.
Ryzyko: wyśrubowane kryteria i naginanie rzeczywistości
Czasem wytyczne są tak dalece wyśrubowane, że większość placówek nie jest w stanie spełnić ich w sposób uczciwy – i wtedy rzeczywistość jest naginana do kryteriów. Do tego dochodzi ogromna kosztowność wielu wymogów.
Stąd postulat okresu dostosowawczego. Weźmy zabytkowy szpital w budynku z XIX wieku, pod nadzorem konserwatora zabytków, gdzie jest problem ze zrobieniem klimatyzacji czy modernizacją łazienki. Taka placówka może mieć świetnych fachowców, a teoretycznie kryteriów jakościowych nie spełni. Nie o to przecież chodzi.
Wskaźnik, o którym się zapomina: ocena pacjenta
Skoro wszędzie mówimy, że pacjent jest najważniejszy, to niech się wypowie. Warto zastanowić się, czy dobrym wskaźnikiem nie byłaby ocena pacjentów poszczególnych placówek – analogicznie do systemów ocen znanych z Google czy Booking.com. Warunkiem jest oczywiście stworzenie rzetelnego i uczciwego badania.
Kluczowa jest tu jedna obserwacja: pacjent wybaczy niedoskonałości budowlane, ale nie wybaczy braku empatii ze strony lekarza czy personelu. Jeżeli trafi na kogoś, kto go wysłucha, wytłumaczy istotę choroby i będzie komunikował się jasno, to jest najważniejszy element relacji pacjenta z lekarzem. O tym zapomina się w całym nawale wymogów dotyczących wykończenia i wyposażenia – które oczywiście są ważne, ale nie zastąpią relacji.
Wątpliwość: czy ta ustawa jest potrzebna w tej formie?
Tu pojawia się argument znany z wcześniejszych rozmów w podcaście: wiele elementów zapisanych w ustawie już funkcjonuje – placówki i tak muszą to robić, tylko nazywa się to inaczej i wynika z innych aktów prawnych. Mamy systemy ISO i zintegrowane systemy zarządzania praktycznie w każdej jednostce. Być może wystarczyłoby zebrać to w pewne kanony i zrobić checklistę tego, co powinno być.
Na to nakłada się element ambicjonalny. Skoro „konstytucja dla zdrowia” – pierwszy sztandarowy projekt – upadła całkowicie, trudno oprzeć się wrażeniu, że Ministerstwo Zdrowia nie chce dopuścić, by po dwóch latach drugi sztandarowy projekt również został podsumowany jako ten, który upadł.
Do tego dochodzi wątpliwość czysto legislacyjna: niewielka jest szansa, żeby przy takim tempie z Sejmu wyszedł dobry projekt – zwłaszcza taki, który już na wstępie budził tyle wątpliwości i zawierał tyle niedoprecyzowanych elementów.
Alternatywą mogłoby być powierzenie tematu jakości samorządom zawodowym – lekarskiemu czy pielęgniarskiemu. Samorząd lekarski zresztą próbuje: Naczelna Izba Lekarska (NIL) przygotowała projekt dotyczący bezpieczeństwa, oceniany bardzo dobrze.
Jakie miejsce w systemie ma prywatna ochrona zdrowia?
W tym systemie jest miejsce dla każdego. Sektor prywatny – zarówno ten korzystający z publicznych pieniędzy na podstawie umów z NFZ, jak i czysto komercyjny czy abonamentowy – jest znakomitym uzupełnieniem systemu publicznego.
Warunek jest jednak jeden i zasadniczy: musi istnieć absolutna symetria między tymi systemami. Nie ma znaczenia, kto jest właścicielem – jeżeli korzystamy z publicznych pieniędzy, obie strony powinny zachowywać te same standardy obsługi pacjenta. Przy czym w tym akurat wypadku to placówki publiczne powinny równać w górę do prywatnych.
Trzeba przy tym pamiętać, że w podmiotach prywatnych niektóre sprawy są po prostu prostsze do załatwienia – choćby dlatego, że nie obowiązuje ich prawo zamówień publicznych.
I drugie zastrzeżenie, równie ważne: nie może być tak, że firmy prywatne wybierają sobie wisienki z tortu, a cała reszta trafia do systemu publicznego. Jeżeli placówka bierze na siebie jakiś obszar diagnostyczny czy leczniczy, powinna brać go z całą otoczką i konsekwencjami. Pacjent, który był napromieniowany, może mieć powikłania po radioterapii – i to ta placówka powinna go wtedy leczyć u siebie, a nie odsyłać do jednostki publicznej.
Warto też odnotować, że podmioty prywatne pokazały, jak bardzo były pomocne w okresie pandemii, stanowiąc realne uzupełnienie systemu. Chodzi więc o to, żeby placówki raczej się uzupełniały niż konkurowały – a jeśli już konkurowały, to zdrowo, bo na tym skorzysta pacjent.
FAQ
Czy finansowanie ochrony zdrowia realnie wzrosło? Tak. Wzrosły wyceny punktowe i wartość punktu, poprawiła się płynność finansowa wielu jednostek, przy czym efekt był silniej odczuwalny w dużych placówkach, zwłaszcza w onkologii.
Czy system stał się bardziej szczelny? Nie. Największe niewykorzystane rezerwy to digitalizacja dokumentacji medycznej i elektroniczny obieg dokumentów – obszary pozornie błahe, a dające wymierne oszczędności.
Czy zniesienie limitów pomogło pacjentom? Tak, dostępność się zwiększyła, zwłaszcza w niektórych obszarach – ale efekt zależy od tego, jak placówka zarządza ruchem chorych i planowaniem wizyt.
Czy napływ uchodźców obciążył system? Pacjentów przybyło – w systemie pojawiły się cztery miliony ludzi – ale wzrosła też składkowość, a kolejki nie wzrosły w sposób dramatyczny. Obawa, że uchodźcy zajmą miejsce polskich pacjentów, okazała się nieprawdziwa.
Co stało się z reformą szpitalnictwa? Projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa upadł, a zapowiadany nowy projekt się nie pojawił. Mimo krytyk nie wszystko w pierwotnym projekcie było złe.
Dlaczego Polacy mają wyższą śmiertelność w chorobach onkologicznych? Nie z powodu braku dostępu do nowoczesnych terapii i diagnostyki, bo te są dostępne, lecz dlatego, że pacjenci zgłaszają się do lekarza w momencie, gdy proces nowotworowy jest już rozsiany.
Jakie są główne zastrzeżenia do ustawy o jakości? Ryzyko zbyt wyśrubowanych i kosztownych kryteriów, brak okresu dostosowawczego dla placówek w zabytkowych budynkach oraz to, że wiele elementów już funkcjonuje w systemie pod innymi nazwami i na podstawie innych aktów prawnych.
Na jakich warunkach sektor prywatny powinien działać w systemie? Przy zachowaniu absolutnej symetrii zasad z sektorem publicznym oraz pod warunkiem, że placówka bierze dany obszar leczniczy z całą otoczką, w tym z leczeniem powikłań, a nie wybiera sobie najkorzystniejszych fragmentów.
Podsumowanie
Bilans dwóch lat wypada „na lekkim plusie” i to podsumowanie warto potraktować poważnie. Nie były to lata stracone: pracownicy systemu – i biała, i administracyjna jego część – zdali egzamin celująco w wyjątkowo trudnym okresie. Niedociągnięcia oczywiście są i trzeba je korygować, ale nie ma nic gorszego niż niepodejmowanie żadnych decyzji. Nawet błędną da się skorygować; przy braku decyzji nie wiadomo, co robić dalej.
Z całej rozmowy wybrzmiewają dwa wnioski, i to wybrzmiewają uporczywie. Po pierwsze: kontynuacja – obrany kierunek trzeba poprawiać i modyfikować, a nie wywracać do góry nogami przy każdej zmianie władzy. Po drugie: żeby system nie przeszkadzał tym, którzy w nim codziennie pracują.
Całej rozmowy – jubileuszowego, pięćdziesiątego odcinka – posłuchasz w podcaście „Recepta na przepis”.
Materiał ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej.