038 – Co ustawa o jakości w ochronie zdrowia oznacza w praktyce dla placówek medycznych – Paweł Paczkowski

Dlatego dziś stawiamy bardzo praktyczne pytania:

-> Jak praktycznie rozumieć pojęcie jakości?
-> Czy regulacje zawarte w projekcie ustawy o jakości korespondują z innymi aktami prawnymi tworzącymi system ochrony zdrowia w Polsce?
-> Czy zaproponowane w projekcie ustawy rozwiązania mające wpływać na jakość są nowością czy w praktyce już funkcjonują w placówkach medycznych?

Odpowiedzi poszukuję z moim dzisiejszym gościem, którym jest Paweł Paczkowski, wieloletni manager ochrony zdrowia, dyrektor łódzkiego oddziału NFZ w latach 2006 – 2010, a obecnie Prezes Zarządu Grupy NU-MED SA.

Kierunki wyznaczone w projekcie ustawy o jakości w opiece zdrowotnej są słuszne, ale projektowi brakuje spójności z systemem, który już działa. Trzy obszary oceny – kliniczny, konsumencki i zarządczy – są trafione, tyle że w dużej mierze już funkcjonują: Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) weryfikuje placówki co najmniej dwukrotnie, a dane gromadzi w swoich systemach od 2003 roku. Największe praktyczne wątpliwości budzą włączenie pracowników Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ) w struktury NFZ, brak powiązania wewnętrznego systemu zarządzania jakością z finansowaniem oraz rozjeżdżające się kalendarze weryfikacji w różnych ustawach. Jakości nie da się zbudować jednym dokumentem – to proces, kultura organizacji i ciągłość.

Najważniejsze wnioski

• Jakość w medycynie to nie tylko bezpieczeństwo medyczne, ale też ekonomiczne i organizacyjne – i dotyczy zarówno pacjenta, jak i personelu udzielającego świadczeń oraz ich rodzin.
• System nie zaczyna od zera. Certyfikaty ISO były punktowane w konkursach z NFZ, a akredytacja wpływa na naliczanie ryczałtu – ustawie brakuje odniesienia do tego dorobku.
• Autoryzacja nie jest nowością. Placówki są dziś autoryzowane przez płatnika co najmniej dwukrotnie: przy weryfikacji potencjału i przy kwalifikacji do sieci szpitalnej, a trzeci obszar to kontrole i comiesięczna walidacja rozliczanych świadczeń.
• Wewnętrzny system zarządzania jakością jest potrzebny, ale bez powiązania z finansowaniem grozi mu los kolejnego tomu dokumentów. Samo wdrożenie akredytacji oznacza wzrost kosztów szpitala rzędu 7–10%.
• Włączenie pracowników CMJ w struktury NFZ to ryzyko utraty kadry, bo wiąże się z wejściem w ramy wynagrodzeniowe, organizacyjne i ograniczenia dotyczące pracy w innych miejscach.
• Kalendarze weryfikacji nie są zgrane – cztery lata sieci szpitalnej, pięć lat w ustawie o jakości i krótsze okresy w innych projektach nie tworzą ciągłości, a ta jest fundamentem jakości.

Jak rozumieć jakość w ochronie zdrowia?

Gdyby odpowiedzieć jednym słowem – zdrowie. Nasze zdrowie, dobre zdrowie. A patrząc dalej: bezpieczeństwo, i to nie tylko medyczne, ale również ekonomiczne i organizacyjne.

Mówimy przy tym o bezpieczeństwie zarówno pacjenta, jak i personelu, który udziela świadczeń. Idąc krok dalej – także o bezpieczeństwie rodziny pacjenta i rodzin osób wykonujących te usługi. Bo krąg osób, których dotyka błąd medyczny, jest znacznie szerszy niż to, co widać w prasie czy na sali sądowej: to problem szpitala, lekarza, pacjenta, rodziny, powikłań, bólu i straty.

Jakość jest więc pojęciem bardzo szerokim i wymaga bardzo dużo czasu oraz praktyki, żeby dało się ją faktycznie realizować.

Jak mierzyć jakość?

W sposób ciągły. Jakości nie da się zbudować, powołując jeden dokument, dwa dokumenty czy dziesięć dokumentów. To element kultury i organizacji, który w systemie już jest – lepiej lub gorzej.

Budowanie systemu powinno zaczynać się od wskaźników prostych, ale powtarzalnych. Różnorodność i wielorakość to główny przeciwnik tworzenia stałego systemu jakościowego. Pierwsze pytanie o mierzalność brzmi zresztą: czy zachowujecie ciągłość powtarzalności swoich działań?

Kluczowe jest przy tym powiązanie jakości z gratyfikacją finansową w oparciu o odpowiednie wskaźniki. Jeżeli wskaźniki są osiągane, system jakości będzie budowany – pokazują to zarówno doświadczenia z lat kontraktowania z NFZ, jak i rozmowy z brokerami i ubezpieczycielami.

Warto sobie uczciwie powiedzieć: jedyny trwały i finansowany system jakości opiera się dziś o polisy OC. Tam są konkretne pytania, konkretnie wycenione. Nikt nie pyta, czy się ma certyfikat, czy nie – bo kto go nie ma, płaci wyższą składkę, a kto ma, płaci niższą.

Czy ustawa o jakości zaczyna od zera?

Nie – i to jest podstawowy zarzut wobec projektu. Nie można patrzeć na tę ustawę jak na dokument „objawiony”. Powinien to być dokument towarzyszący rzeczywistości, którą mamy – a jest ona bardzo dynamiczna, choćby przez zmieniające się z roku na rok systemy rozliczeń.

Ustawa powinna być wyznacznikiem strategii wzmacniającej to, co już mamy. Tymczasem można odnieść wrażenie, że dochodzi tu do zaprzepaszczenia dorobku systemu:

• Certyfikaty ISO – punktowane w konkursach z NFZ i przez to pielęgnowane, i to nie tylko norma dotycząca zarządzania jakością, ale również normy z obszarów, o których dziś dużo się mówi, jak żywienie. Ktoś powie, że ISO w medycynie to sztuczny twór – a to przecież podstawy, od których należałoby zacząć.
• Systemy akredytacyjne CMJ.
• Akredytacja wpływająca na naliczanie ryczałtu.

Jak widać, nie startujemy z pustego miejsca.

Czy trzy wskaźniki jakości to dobry kierunek?

Obszary – kliniczny, konsumencki i zarządczy – są trafione. To wręcz oczywista oczywistość: w każdym przedsiębiorstwie, a tym bardziej w jednostce odpowiedzialnej za zdrowie i życie pacjenta, te trzy obszary muszą być świadomie zarządzane na najwyższym możliwym poziomie.

Problem w tym, że te elementy już mamy. Czym innym jest portal świadczeniodawcy czy system SZOI, w których placówka pokazuje, jakim dysponuje sprzętem, czy jest on serwisowany, jaką ma kadrę, czy kadra się kształci, ile jest godzin, jaki jest schemat organizacyjny, w jakich godzinach placówka przyjmuje i jak długa jest kolejka?

To dokładnie te obszary, o których pisze ustawa – a w projekcie brakuje odniesienia do danych gromadzonych w tym systemie od 2003 roku. Weryfikacja przez płatnika dzieje się przecież na co dzień: brak specjalisty albo brak sprzętu oznacza wypadnięcie z systemu, a brak przeglądu sprzętu – karę i natychmiastową informację, co poprawić.

Jedynym elementem, który nie jest tu wprost uwzględniony, jest kwestia zarządcza w sferze finansów. Ta jest bardzo wrażliwa, bo w narracji brakuje ciągłości: raz jednostki medyczne mają mieć zysk, raz nie, raz jest to dobre, raz złe.

Co z niespójnością wywołaną siecią szpitalną?

Wejście sieci szpitalnej zróżnicowało podejście jakościowe do jednostek – i to budzi realny dysonans.

Jednostki, które weszły do sieci, przestały musieć spełniać warunki, które wykazały w konkursach, i muszą spełniać wyłącznie warunki minimalne. Natomiast jednostki, które do sieci nie trafiły, muszą spełniać warunki wykazane w kontraktach – niejednokrotnie dużo wyższe jakościowo niż te w sieci.

Trudno na takim fundamencie budować spójny system oparty o trzy obszary oceny.

Czy autoryzacja NFZ to nowość?

Nie. Można powiedzieć, że placówki są już dziś co najmniej dwukrotnie autoryzowane przez NFZ, a licząc kontrole – trzykrotnie.

1. Weryfikacja potencjału. Fundusz sprawdza, jakim potencjałem dysponuje placówka – to portal świadczeniodawcy, SZOI, wpisywanie danych i aneksowanie umów przy każdej zmianie personelu. Aneksy są konieczne dlatego, że minimalne warunki udzielania świadczeń zostały określone w umowach z funduszem.
2. Kwalifikacja do podstawowego systemu zabezpieczenia, czyli sieci szpitalnej. Jednostki wchodzą do niej dlatego, że przez ostatnie cztery lata sprawdziła się ich jakość funkcjonowania, a płatnik publiczny i Ministerstwo Zdrowia – które ostatecznie akceptuje listy – rekomendują je na kolejne cztery lata.
3. Kontrole NFZ oraz najprostszy, comiesięczny system kontroli: wysyłane świadczenia są walidowane przez setki pytań zapisanych w systemach informatycznych. Ktoś powie, że to technikalia, ale kto zetknął się z rozliczeniem z NFZ, wie, że jakość jest tam również zapisana.

Skoro w grę wchodzi wydatkowanie ogromnych środków publicznych, trudno wyobrazić sobie, żeby system funkcjonował bez autoryzacji płatnika. Otwarte pozostaje więc pytanie, co autoryzacja w rozumieniu ustawy ma zweryfikować ponad to, co już zostało zweryfikowane. Przestrzeń widać raczej w obszarze merytoryczno-medycznym, ale i to sprowadzałoby się do kontroli dokumentacji medycznej.

Nie ma natomiast autoryzacji w zakresie kondycji finansowej jednostek – ze względu na społeczną i polityczną funkcję szpitali to temat w Polsce niezdefiniowany. Projekt ustawy o modernizacji szpitalnictwa, który miał ten obszar porządkować, na razie ucichł.

Jak to bywa z nowym prawem: dopiero praktyka po roku pokazuje, co dany dokument naprawdę oznacza.

Dlaczego włączenie CMJ do NFZ budzi obawy?

Bo grozi utratą kadry i tej niezależności, która dziś daje akredytacji wiarygodność. Ustawodawca formalnie wycofał się ze słowa „likwidacja”, ale według projektu pracownicy CMJ mają zostać pracownikami NFZ i pracować w jego strukturze – co w praktyce oznacza to samo.

Sedno problemu jest bardzo praktyczne. Pracownicy CMJ, w tym pracownicy medyczni, wchodzą w struktury wynagrodzeniowe, organizacyjne i stanowiskowe płatnika oraz ograniczenia wynikające z przepisów o zakazie pracy w innych miejscach, gdzie to koliduje. Albo więc pójdzie za tym nowelizacja rozwiązująca problem braku kadry medycznej u płatnika, albo część tych osób po prostu odejdzie z systemu – bo mowa o ludziach o nietuzinkowym doświadczeniu, łączących kwintesencję medyczno-organizacyjną z latami praktyki.

Warto też pamiętać o samej konstrukcji: CMJ jest jednostką niezależną, a zarazem podległą ministrowi – i to sprawia, że sytuacja jest zdrowa. Uzyskanie akredytacji w szpitalu to ogromne wyzwanie, a instytucji tej udało się utrzymać i udźwignąć również koszty części merytorycznej. NFZ ma z kolei tak dużo funkcji i bieżącej obsługi szpitali, poradni i podstawowej opieki zdrowotnej, że ten element – żeby rzeczywiście miał wydźwięk jakościowy – powinien pozostać poza tą instytucją.

Przypomnijmy przy tym, że akredytacja nie jest obowiązkowa – i w projekcie również obowiązkowa nie jest.

Czy wewnętrzny system zarządzania jakością zmieni cokolwiek w praktyce?

To zależy. Sam system jest potrzebny – pytanie brzmi, jak go wesprzeć, żeby był żywy, a nie stał się kolejnym tomem papierów odkładanym na półkę do następnej weryfikacji przez fundusz.

Bez wsparcia finansowego nic tu nie zbudujemy. Skoro system ochrony zdrowia ma cechy ubezpieczeniowe i nadal opiera się o składkę, to wewnętrzny system zarządzania jakością powinien odzwierciedlać wysokość ryzyka, jakie pacjent ponosi, przychodząc do szpitala. Stąd postulat włączenia w ten proces ubezpieczycieli, którzy już dziś wykorzystują pytania jakościowe i oceniają te obszary.

Skala kosztów nie jest przy tym symboliczna: wdrożenie akredytacji to wzrost kosztów rzędu 7–10% w całym szpitalu, a doświadczenie pokazuje, że później następuje redukcja, bo finanse mówią swoje. Żeby oprzeć system na części ekonomicznej, potrzeba jednego, dwóch, trzech wskaźników oceniających działania.

Jest jeszcze jeden praktyczny problem: ilość dokumentów, które trzeba tworzyć w szpitalu, jest tak duża, że powstaje wewnętrzna konkurencja o to, co jest ważniejsze. Priorytety trzeba jakoś nadać, a nic nie nadaje ich lepiej niż adekwatne wsparcie finansowe oparte o wskaźniki.

Dziś takie dokumenty w wielu szpitalach już żyją – ale wyłącznie dzięki świadomości zespołu i menedżerów oraz odpowiedzialności związanej z obawą, że w razie błędu lub podejrzenia błędu trzeba będzie pokazać swoją strategię jakościową.

Czy placówki przygotują to własnymi zasobami?

Na pierwszym etapie bardzo prawdopodobne jest korzystanie z firm zewnętrznych – a to zawsze oznacza koszty. Wiele zależy od tego, ile czasu jednostki dostaną: przy trzech miesiącach wsparcie zewnętrzne będzie konieczne choćby po to, żeby przegrupować siły wewnątrz szpitala.

Docelowo jednak dobry system jakości tworzy cała kadra, a najlepszy jakościowiec wyrasta z zespołu wewnątrz szpitala – bo zna i czuje wszystkie procesy. Tyle że jeśli ktoś obejmuje tę funkcję, ktoś inny musi wejść na jego dotychczasowe miejsce.

Podnoszenie jakości w praktycznie każdym obszarze ryzyka pociąga za sobą kolejne działania i kolejne koszty. Dobrym przykładem jest cyberbezpieczeństwo: w ciągu pół roku poszły na nie ogromne nakłady, również ze strony NFZ, i to dopiero po tym, jak wystąpiło zdarzenie niepożądane. Czy to nie jest jakość? Jest.

Czy pełnomocnik do spraw praw pacjenta to nowość?

Nie. Taka funkcja – choć nie zawsze pod tą nazwą – już w placówkach działa. Wartość dodana projektu polega w zasadzie na tym, że wprowadza tę funkcję w sposób jasny, a prawnicy lubią, gdy coś jest zapisane czytelnie.

Prawa pacjenta są dziś odmieniane przez wszystkich pracowników, od momentu otwarcia drzwi: od tego, jak mówimy „dzień dobry”, przez sprawdzenie, czy pacjent dobrze rozumie komunikat, dbanie o to, by rozmowy nie zakłócały telefony, aż po informowanie i podpisywanie kolejnych zgód opartych o prawa pacjenta. To obszar w szpitalnictwie bardzo wrażliwy, także dlatego, że obowiązki pacjenta są w nim znacznie mniej podkreślane niż jego prawa. Doświadczenia okresu pandemii pokazały zresztą, że po drugiej stronie też są ludzie – pracujący po kilkanaście godzin, mierzący się z hejtem, co również nie jest ani bezpieczne, ani jakościowe.

Realne ryzyko jest inne: że pełnomocnik do spraw praw pacjenta będzie jednocześnie pełnomocnikiem do spraw jakości, a przy okazji jeszcze koordynatorem. Dlatego potrzebny jest jasny zakres obowiązków – najlepiej doprecyzowany w rozporządzeniu – oraz uwzględnienie tej roli w przepisach o minimalnym wynagrodzeniu, w odpowiednich widełkach płacowych. Inaczej będziemy się później dziwić, dlaczego te osoby nie pełnią swoich funkcji.

Czy świadczenia kompensacyjne zastąpią komisje do spraw zdarzeń medycznych?

Komisje swojej roli nie spełniły, ale wobec nowego systemu również trudno o entuzjazm – bo drogi cywilnej nigdy nie zamkniemy.

Z perspektywy zarządczej rola komisji od początku była niejasna, a sposób procedowania bywał szkodliwy dla pacjenta i dla systemu: zamiast zamykać sprawy, raczej je otwierały. Zdarzenie jest bowiem zamknięte wtedy, gdy dwie strony podpisują dokument, w którym nie ma już roszczeń.

Z perspektywy prawnej problemy były dwa:

• Brak określenia świadczeń minimalnych – zdarzały się dość nieprzyjemne sytuacje, w których mówiło się o złotówce zadośćuczynienia, bo nie było wyznaczonej dolnej granicy kwoty.
• Efekt „rozpoznania bojem” – niskie koszty i tryb administracyjny pozwalały sprawdzić, czy argumentacja się przyjmie, a jeśli tak, sprawa i tak trafiała do sądu, gdzie proces trwał kilka lat. Dla placówki oznaczało to konieczność zabezpieczania określonych kwot, także po stronie ubezpieczyciela.

Osobnym problemem była słaba współpraca z ubezpieczycielami, którzy nie towarzyszą systemowi, choć partycypują w dużej odpowiedzialności finansowej, a dla szpitali stanowi to znaczący koszt.

Gdzie zatem wartość nowego rozwiązania? Przede wszystkim w systemowym zdefiniowaniu i wycenieniu krzywdy. Gdyby udało się stworzyć otwarty katalog zadośćuczynień, adekwatny do wieloletniej praktyki, sądownictwo zyskałoby lustro, w którym może się przejrzeć i zmiarkować orzeczenia. To pozwoliłoby uniknąć pokusy, by kwoty odszkodowań rosły do kosmicznych wartości – co jest niebezpieczne również dlatego, że nagłośnienie sprawy potrafi zatrzymać rozwój całej dziedziny medycyny. Odpowiedzialność systemu za wywoływany strach też powinna być miarkowana. Nie chodzi przy tym o zmierzanie w stronę rozwiązań amerykańskich.

Drugi warunek jest kulturowy: musimy nauczyć się zaufania w kwestii odpowiedzialności. Dojrzały system to taki, w którym zgłoszenie 1% zdarzeń niepożądanych odczytuje się jako dowód wysokiego poziomu jakości i samoświadomości, a nie jako zaproszenie do „doczyszczenia” sprawy. Dziś kadra medyczna broni się, bo nie czuje się w tym zakresie chroniona – i dlatego wart rozważenia jest choćby tryb anonimowego zgłaszania. To nauka na lata.

Jak podsumować projekt ustawy o jakości?

Kierunki są słuszne, ale brakuje spójności z systemem. Do projektu przydałaby się wręcz preambuła opisująca, co już mamy.

Dwie rzeczy wymagają dopracowania w pierwszej kolejności:

• Zgranie kalendarzy. Mamy czteroletnią sieć szpitalną i pięcioletnią weryfikację podmiotów w ustawie o jakości, a w projekcie Krajowej Sieci Onkologicznej pojawiał się okres dwuletni; w projekcie dotyczącym szpitalnictwa były to z kolei dwa lub trzy lata. Nawet w tym obszarze nie ma jednolitości. Autoryzacja przeprowadzana w połowie okresu działania sieci szpitalnej destabilizuje funkcjonowanie szpitala, a nic nie buduje jakości lepiej niż poukładane z wyprzedzeniem kroki milowe.
• Uwzględnienie tego, co już było. Jeżeli placówka systematycznie przez ostatnie lata utrzymywała certyfikaty – ISO, „Szpital bez bólu”, przyjazny pacjentowi, akredytację CMJ – a wszystkie one pociągają za sobą koszty, to jako wykonawca świadczeń publicznych powinna z tego tytułu uzyskiwać gratyfikację za zachowanie ciągłości. Dopiero od tego warto przechodzić do nowych wymagań.

Warto też pomyśleć o czwartym obszarze: edukacji i kształceniu kadry – zarówno administracyjnej, jak i medycznej. Systemu jakości nie tworzy się dopiero po przyjściu do szpitala, a niechęć szeroko rozumianej kadry medycznej do systemów jakościowych, kojarzonych z niepotrzebnym papierem, bierze się w dużej mierze z braku budowania tej świadomości od podstaw w procesie kształcenia.

Trzeba wreszcie pamiętać o kontekście: rzeczywistość, w której powstawał pierwszy projekt, i ta dzisiejsza to dwa różne światy – po epidemii, przy inflacji, zmienionej sytuacji ekonomicznej i długu zdrowotnym. Sama ustawa o minimalnym wynagrodzeniu przebudowała finanse szpitali. Właśnie dlatego potrzebna jest ciągłość – i tej w obecnym kształcie projektu brakuje.

FAQ

Czym jest jakość w ochronie zdrowia? Najkrócej: zdrowiem pacjenta oraz bezpieczeństwem – medycznym, ekonomicznym i organizacyjnym. Dotyczy zarówno pacjenta i jego rodziny, jak i personelu udzielającego świadczeń oraz rodzin tych osób.

Czy autoryzacja NFZ wprowadza coś nowego? W praktyce placówki są już autoryzowane co najmniej dwukrotnie – przy weryfikacji potencjału i przy kwalifikacji do sieci szpitalnej – a dodatkowo podlegają kontrolom i comiesięcznej walidacji rozliczanych świadczeń. Trudno dziś jednoznacznie wskazać, co autoryzacja w rozumieniu ustawy miałaby weryfikować ponad to.

Kto będzie udzielał autoryzacji? Zgodnie z projektem prezes NFZ – wcześniej przewidziany był dyrektor oddziału wojewódzkiego.

Czy akredytacja jest obowiązkowa? Nie. Akredytacja nie jest obowiązkowa i w projekcie ustawy również obowiązkowa nie jest.

Ile kosztuje wdrożenie systemu jakości? Doświadczenie pokazuje, że wdrożenie akredytacji oznacza wzrost kosztów rzędu 7–10% w całym szpitalu. Później następuje zwykle redukcja tych nakładów, bo decydują bieżące finanse.

Czy placówka musi skorzystać z firmy zewnętrznej? Na pierwszym etapie jest to bardzo prawdopodobne, zwłaszcza przy krótkim czasie na przygotowanie. Docelowo najlepszy specjalista od jakości wyrasta jednak z zespołu wewnątrz szpitala, bo zna i rozumie wszystkie procesy.

Co zmienia wprowadzenie pełnomocnika do spraw praw pacjenta? Sama funkcja w placówkach już działa, więc wartością jest przede wszystkim jasne jej uregulowanie. Ryzykiem jest kumulowanie w jednej osobie ról pełnomocnika do spraw praw pacjenta, pełnomocnika do spraw jakości i koordynatora.

Dlaczego komisje do spraw zdarzeń medycznych nie zdały egzaminu? Nie zamykały spraw, tylko je otwierały, nie było określonych świadczeń minimalnych, a niskie koszty i tryb administracyjny sprzyjały „rozpoznaniu bojem” przed procesem cywilnym. Brakowało też powiązania systemu z ubezpieczycielami.

Podsumowanie

Ustawa o jakości w ochronie zdrowia dotyka obszarów, które trudno kwestionować – tyle że w dużej mierze te obszary już funkcjonują, tylko rozproszone po umowach z płatnikiem, systemach informatycznych i certyfikatach zbieranych latami. Projekt zyskałby najwięcej nie na dokładaniu nowych wymagań, ale na zgraniu kalendarzy, docenieniu istniejącego dorobku i powiązaniu jakości z finansowaniem.

A niezależnie od losów projektu wniosek dla zarządzających jest ten sam: system jakości i tak jest potrzebny, więc robimy dalej swoje.

Całą rozmowę – z gościem odcinka, Pawłem Paczkowskim, wieloletnim menedżerem ochrony zdrowia i byłym dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ – znajdziesz w 38. odcinku podcastu „Recepta na przepis”.