Jak specustawa definiuje pojęcie obywatela Ukrainy? Na jakich zasadach obywatelom Ukrainy będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej w Polsce? Jakie praktyczne problemy mogą pojawić się przy realizacji recept na rzecz obywateli Ukrainy?
Między innymi na te pytania postaramy się odpowiedzieć w dzisiejszym odcinku.
Zgodnie z projektem specustawy obywatele Ukrainy objęci jej zakresem są – w dużym uproszczeniu – traktowani jak osoby objęte obowiązkowym albo dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, czyli jako świadczeniobiorcy uprawnieni do bezpłatnych świadczeń gwarantowanych. Bezpłatnych świadczeń udzielają placówki mające kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), a koszty pokrywa budżet państwa z dotacji celowej. Przepisy nie przewidują przy tym żadnego priorytetu w dostępie do świadczeń ze względu na narodowość. Największe problemy praktyczne to ustalanie tożsamości pacjenta bez dokumentów oraz wystawianie recept refundowanych osobom przewlekle chorym, które nie mają ze sobą dokumentacji medycznej.
Odcinek nagrano 11 marca 2022, gdy ustawa była jeszcze projektem na etapie prac senackich.
Najważniejsze wnioski
- Obywatele Ukrainy objęci specustawą są traktowani jak świadczeniobiorcy i mają prawo do bezpłatnych świadczeń gwarantowanych, z wyjątkami dotyczącymi leczenia i rehabilitacji uzdrowiskowej.
- Bezpłatnych świadczeń udzielają placówki z kontraktem z NFZ – nie będą podpisywane żadne dodatkowe umowy, świadczenia realizowane są w ramach istniejących kontraktów.
- Przepisy nie przewidują priorytetu w dostępie do świadczeń ze względu na narodowość – zasady kolejkowania są takie same jak dla obywateli polskich.
- W stanach nagłych zastosowanie ma art. 19 ustawy o świadczeniach, więc także podmiot bez kontraktu może wystąpić do NFZ o zwrot uzasadnionych kosztów.
- Największym mankamentem jest wąski zakres podmiotowy – ustawa obejmuje obywateli Ukrainy, którzy przekroczyli granicę bezpośrednio z Ukrainy od 24 lutego.
- Ciężar decyzji spada na personel medyczny i rejestrację, bo w wielu sytuacjach jedynym dostępnym rozwiązaniem będzie oświadczenie pacjenta.
Kogo obejmuje specustawa?
Regulacje dotyczą obywateli Ukrainy, którzy od 24 lutego przekroczyli granicę bezpośrednio z terytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi. Zakres podmiotowy trudno oceniać w kategoriach poprawności – przede wszystkim jest określony kompletnie niepraktycznie.
Wątpliwości budzi kilka rozwiązań. Po pierwsze, słowo „bezpośrednio”: osoby, które – kierując się zdrowym rozsądkiem i mniejszymi kolejkami – przekroczyły przejścia graniczne ze Słowacją czy Rumunią, spod tych przepisów wypadają, nawet jeśli krajem docelowym jest Polska. Po drugie, ustawa posługuje się nieostrym pojęciem najbliższej rodziny obywatela Ukrainy. Gdyby sięgnąć po funkcjonujące już w ustawie o prawach pacjenta pojęcie „osoby bliskiej”, byłoby czytelniej – a tak można się jedynie domyślać, czy obejmie ono np. ciocię lub dalszego krewnego, z którym faktycznie ucieka dziecko.
Po trzecie, w art. 1 ust. 2 za obywatela Ukrainy uznano także małżonka nieposiadającego obywatelstwa ukraińskiego – ale tylko małżonka. Największy problem polega jednak na tym, że ustawa w ogóle nie reguluje sytuacji osób o innym obywatelstwie, które również uciekają z Ukrainy, a jest to duża grupa. Wygląda to na optymistyczne założenie, że taka osoba będzie chciała od razu wrócić do własnego kraju – tymczasem Polska wcale nie musi być dla niej krajem tranzytowym.
Wątpliwości budzi też art. 2, zgodnie z którym obywatel Ukrainy deklaruje zamiar pozostania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Nie dookreślono, jak taka deklaracja ma wyglądać, a większość tych osób zakłada pobyt czasowy i chce wrócić do domu. Widać tu pośpiech legislacyjny i bardzo nieostre pojęcia.
Ważne rozróżnienie: przepisy specustawy nie znajdą zastosowania do obywateli Ukrainy, którzy przebywają w Polsce na podstawie innych tytułów – zezwolenia na pobyt stały lub czasowy, ochrony uzupełniającej czy zgody na pobyt tolerowany. Te tytuły zachowują swoją moc.
Jakie świadczenia przysługują obywatelom Ukrainy?
Osoby objęte ustawą są traktowane jak osoby objęte obowiązkowym albo dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, czyli jako świadczeniobiorcy uprawnieni do bezpłatnych świadczeń gwarantowanych (koszykowych). Koszty świadczeń ponosi budżet państwa, a finansowanie przewidziano z dotacji celowej.
Projekt przewiduje wyjątki. Z zakresu wyłączono leczenie uzdrowiskowe i rehabilitację uzdrowiskową, a także – zgodnie z art. 37 ust. 1 – kwestię podawania produktów leczniczych w ramach programów polityki zdrowotnej ministra zdrowia. Tu jednak pojawia się chaos redakcyjny: ustęp drugi mówi o podawaniu leków, o których mowa w ustępie pierwszym, przez co brakuje wyraźnego rozdzielenia i nie jest jasne, czy wyłączenie obejmuje także programy polityki zdrowotnej.
Bezpłatnych świadczeń mogą udzielać wyłącznie placówki mające kontrakt z NFZ w danym zakresie – co jest naturalną konsekwencją zrównania zasad. Nie będą podpisywane żadne dodatkowe umowy na opiekę medyczną nad obywatelami Ukrainy; świadczenia realizowane są w ramach kontraktów, które już istnieją.
Czy obywatele Ukrainy mają pierwszeństwo w kolejce?
Nie – przepisy w żaden sposób nie przewidują priorytetu w dostępie do świadczeń finansowanych ze środków publicznych w zależności od narodowości. To wymaga stanowczego zdementowania, bo w internecie pojawiają się w tej sprawie nieprawdziwe informacje.
Może się oczywiście zdarzyć, że obywatel Ukrainy będzie potrzebował pilnej pomocy i otrzyma ją natychmiast – ale dokładnie na tej samej zasadzie co obywatel polski w takim samym stanie. Nikt z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego nie czeka w kolejce. Jeśli natomiast dane schorzenie w przypadku obywatela polskiego uzasadniało oczekiwanie, tak samo będzie w przypadku uprawnionego obywatela Ukrainy. Zasady są te same – i akurat co do tego, przy wszystkich niedoskonałościach ustawy, nie ma żadnych wątpliwości.
Co z podmiotami bez kontraktu i stanami nagłymi?
Podmioty bez kontraktu mogą udzielać świadczeń odpłatnie albo bezpłatnie – to już indywidualna decyzja danego podmiotu. Obowiązuje tu ta sama logika co przy obywatelach polskich: w tzw. prywatnej ochronie zdrowia zasadą jest odpłatność.
Osobno należy potraktować świadczenia w stanach nagłych. Zastosowanie znajduje art. 19 ustawy o świadczeniach, a więc również podmiot nieposiadający kontraktu, który udzielił świadczenia w stanie nagłym, ma prawo wystąpić do NFZ o zwrot uzasadnionych kosztów – tak jak w przypadku obywateli polskich. Nie ma powodów, by wyłączać stosowanie tego przepisu.
Jak ustalić tożsamość pacjenta bez dokumentów?
Ustawa opiera się na założeniu, że przyjeżdżający obywatel Ukrainy posiada jakiś dokument tożsamości lub dokument podróży ze zdjęciem – a w praktyce nie zawsze tak jest. Większość tych osób rzeczywiście dysponuje dokumentami, ale to warunki wojenne, w których ludzie po prostu uciekają ze swoich domów.
Rozwiązania są następujące:
- Dokument, nawet nieważny – ustawodawca dopuścił posłużenie się dokumentem, który utracił ważność. To ma realne znaczenie: na podstawie starych, nieważnych paszportów wystawiane są w aptekach recepty farmaceutyczne.
- Numer PESEL – ustawa przewiduje nadawanie numerów PESEL obywatelom Ukrainy na wniosek. Gdy numer zostanie nadany, problem świadczeniodawcy w dużej mierze znika.
- Oświadczenie pacjenta – gdy nie ma ani dokumentu, ani numeru PESEL, to praktycznie jedyne dostępne rozwiązanie. Na jego podstawie pacjent byłby rejestrowany, a świadczenie raportowane.
Warto zauważyć, że problem w istocie przenosi się szczebel wyżej: mniejsze trudności będą mieli świadczeniodawcy (którym przedstawiany będzie numer PESEL), a większe urzędnicy nadający ten numer. Pojawia się też pytanie, czy osobę, o której wiemy tylko tyle, ile sama oświadczyła, nie należałoby traktować jako osobę o nieustalonej tożsamości – takie przepisy funkcjonują choćby w prawie farmaceutycznym.
Sytuację komplikuje brak regulacji. Na etapie prac komisji padło ze strony resortu zdrowia zapewnienie, że oświadczenia będą honorowane także bez dokumentu tożsamości – problem w tym, że w ustawie nie ma w tym zakresie żadnego przepisu. A gdy za kilka lat pojawi się kontrola NFZ, deklaracja wiceministra niekoniecznie będzie miała znaczenie. Paradoksalnie wcześniejsze kontrole byłyby lepsze, bo wymusiłyby systemowe rozwiązanie problemu; warto odnotować, że zarządzeniem prezesa funduszu z 3 marca powołano specjalną komórkę, która oficjalnie ma przede wszystkim pomagać, ale ma też istotne uprawnienia kontrolne.
Jakie problemy pojawiają się przy receptach?
Największy problem praktyczny dotyczy wystawiania recept refundowanych osobom przewlekle chorym, które nie mają ze sobą dokumentacji medycznej. Kwestia recept i refundacji miała zostać uregulowana odrębnie, poza specustawą.
Punkt wyjścia jest prosty: skoro zasady są zrównane, to jeżeli lekarz przyjmujący prywatnie może wystawić receptę refundowaną obywatelowi polskiemu, powinien móc zrobić to również dla uprawnionego obywatela Ukrainy.
Schody zaczynają się przy przewlekłym leczeniu. Uciekają przede wszystkim dzieci i osoby starsze – a więc grupy, które najczęściej korzystają z pomocy medycznej i zaopatrzenia w leki. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nie stwierdzi „na pierwszy rzut oka”, czy pacjent ma cukrzycę, nadciśnienie tętnicze czy niewydolność serca – a więc chorobę, którą zgodnie z polskimi przepisami musi zdiagnozować specjalista. Dobrze leczony pacjent może wręcz paść ofiarą własnej dyscypliny: u wyrównanego cukrzyka badania wyjdą prawidłowo. Trudno zaś wyobrazić sobie, by kazać komuś przerwać leczenie po to, żeby udowodnił, że jest chory. Wystawiając receptę refundowaną, lekarz ryzykuje przy tym wysokością refundacji.
Dodatkowa bariera jest zupełnie trywialna: alfabet. Nawet jeśli pacjent zabrał ze sobą dokumentację medyczną, jest ona zapisana cyrylicą, co dotyczy zarówno lekarzy, jak i farmaceutów.
Dlaczego recepta farmaceutyczna to tylko proteza?
Recepty farmaceutyczne pomagają doraźnie, ale nie rozwiązują problemu – to proteza, a nie systemowe rozwiązanie. Gdy tylko zaczął się napływ uchodźców, pojawiły się komunikaty Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego (GIF) i Naczelnej Izby Aptekarskiej, by w tej sytuacji pomagali farmaceuci – bo do apteki łatwiej wejść niż dostać się do lekarza.
Praktyka wygląda jednak tak, że przychodzi osoba, która często nie mówi po polsku ani w żadnym innym znanym farmaceucie języku, przynosi blistry leków i mówi, że je przyjmuje. Czasem udaje się rozszyfrować nazwę i wystawić receptę. Gorzej, gdy danej substancji czynnej nie ma na polskim rynku – nie da się wtedy wydać odpowiednika, a zamiana jednego beta-blokera na inny czy jednego leku na astmę na inny to ryzyko, którego przy chorobie przewlekłej odpowiedzialny farmaceuta nie podejmie.
Dochodzą ograniczenia formalne i techniczne: recepta farmaceutyczna jest pełnopłatna, a system wymaga każdorazowego wpisywania danych pacjenta od nowa, co znacząco wydłuża pracę.
Co można by poprawić? Przepis odsyła do udzielania świadczeń „na zasadach i w zakresie” – być może wystarczyłoby pozostawić sformułowanie „w zakresie” (żeby nie było wątpliwości, jakie świadczenia przysługują), a usunąć „na zasadach”, co dałoby większą elastyczność. Trzeba bowiem powiedzieć wprost: mowa o lekach ratujących zdrowie, a często życie, przepisywanych w niewielkiej liczbie opakowań – a ryzyko nadużyć można ograniczać choćby przez wypisywanie krótszego okresu terapii.
Na kogo spada ciężar tych rozwiązań?
W praktyce ciężar decyzji przenosi się na personel medyczny, a najbardziej na pracowników rejestracji, którzy mają pierwszy kontakt z pacjentem. To oni będą tłumaczyć, że ktoś, kto wjechał do Polski przez Słowację, nie jest objęty tymi przepisami – i to właśnie tam pojawią się nieporozumienia i trudne sytuacje.
Problem jest szerszy: decyzje zawodowe (np. o wydaniu odpowiednika leku) mieszczą się w kompetencjach i przygotowaniu personelu medycznego, natomiast rozstrzyganie, czy dana osoba jest uprawniona, już nie. Do tego dochodzi realne nastawienie ludzi w kryzysie – opisano sytuację, w której wystawienie recepty farmaceutycznej na jedno opakowanie (bo tyle pozwalają przepisy) zakończyło się awanturą, mimo że opakowanie spokojnie zabezpieczało miesięczną terapię.
Podstawowy błąd projektu polega więc na tym, że zakłada sytuację sprzyjającą: pacjenta z dokumentami, który przekroczył granicę polsko-ukraińską i którego cała rodzina ma obywatelstwo ukraińskie.
FAQ
Kogo obejmują przepisy o pomocy medycznej dla obywateli Ukrainy? Obywateli Ukrainy, którzy od 24 lutego przekroczyli granicę bezpośrednio z terytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi, oraz – w ograniczonym zakresie – małżonków nieposiadających obywatelstwa ukraińskiego.
Jakie świadczenia przysługują bezpłatnie? Świadczenia gwarantowane (koszykowe), z wyłączeniem leczenia uzdrowiskowego i rehabilitacji uzdrowiskowej. Koszty ponosi budżet państwa z dotacji celowej.
Które placówki mogą udzielać bezpłatnych świadczeń? Placówki posiadające kontrakt z NFZ w danym zakresie. Nie są podpisywane żadne dodatkowe umowy – świadczenia realizowane są w ramach istniejących kontraktów.
Czy obywatele Ukrainy mają pierwszeństwo w dostępie do świadczeń? Nie. Przepisy nie przewidują żadnego priorytetu ze względu na narodowość; obowiązują te same zasady co wobec obywateli polskich.
Co ze świadczeniami w stanach nagłych? Zastosowanie ma art. 19 ustawy o świadczeniach – także podmiot bez kontraktu może wystąpić do NFZ o zwrot uzasadnionych kosztów.
Jak ustalić tożsamość pacjenta bez dokumentów? Dopuszczalny jest dokument nawet nieważny, docelowo numer PESEL, a w ostateczności oświadczenie pacjenta – przy czym ustawa nie reguluje wprost tej ostatniej sytuacji.
Czy farmaceuta może pomóc pacjentowi bez recepty od lekarza? Może wystawić receptę farmaceutyczną, jest ona jednak pełnopłatna i nie rozwiązuje problemu, gdy danej substancji czynnej nie ma na polskim rynku.
Dlaczego wystawienie recepty refundowanej bywa problematyczne? Bo w przypadku chorób przewlekłych diagnozy zwykle wymaga specjalista, a pacjenci najczęściej nie mają ze sobą dokumentacji medycznej – lekarz ryzykuje wtedy wysokością refundacji.
Podsumowanie
Najważniejsze jest to, że przepisy powstały i regulują status przynajmniej części osób uciekających przed wojną – w sytuacjach „modelowych” problemów będzie znacznie mniej. Mankamentów jednak nie brakuje: wąski zakres podmiotowy ze spornym słowem „bezpośrednio”, nieostre pojęcia, chaos redakcyjny przy wyłączeniach oraz brak regulacji tam, gdzie praktyka najbardziej jej potrzebuje – przy ustalaniu tożsamości i receptach refundowanych. Placówki medyczne i apteki z pewnością nie zostawią tych ludzi bez pomocy, ale przykre jest to, że przy podejmowaniu takich decyzji towarzyszy im poczucie ryzyka.
Cały specjalny odcinek poświęcony pomocy medycznej dla obywateli Ukrainy znajdziesz w 19. odcinku podcastu „Recepta na przepis”. Temat zatrudniania obywateli Ukrainy w podmiotach leczniczych omówiono natomiast w kolejnym, 20. odcinku.