Czym jest tajemnica zawodowa? Czy i jakie są granice tajemnicy lekarskiej i tajemnicy farmaceuty? Czy nowa ustawa o zawodzie farmaceuty należycie uregulowała zagadnienie tajemnicy zawodowej? Postaramy się dziś odpowiedzieć na to pytania.
Tajemnica lekarska obejmuje wszystkie informacje związane z pacjentem, uzyskane w związku z wykonywaniem zawodu – a więc znacznie więcej niż tylko dane o stanie zdrowia. Jej podstawą jest art. 40 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, uzupełniany przez art. 14 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a katalog wyjątków jest wyraźnie określony. Zupełnie inaczej wygląda to przy farmaceutach: ustawa o zawodzie farmaceuty poświęca tajemnicy właściwie jeden przepis, i to dotyczący wyjątku od niej, a resztę trzeba składać ze szczątków regulacji rozsianych po innych aktach. Efekt jest taki, że pacjent jakieś gwarancje ma, ale sam farmaceuta w praktyce zostaje bez oparcia w przepisach.
Najważniejsze wnioski
- Tajemnicę zawodową należy traktować maksymalnie szeroko. Obejmuje ona informacje związane z pacjentem, niezależnie od tego, z jakiego źródła pochodzą – od samego pacjenta, od rodziny, od pielęgniarki czy od innego lekarza.
- Przepis mówi o informacjach „związanych z pacjentem”, a nie „dotyczących pacjenta”. To ujęcie szersze: obejmie także na przykład informację o stanie zdrowia członka rodziny, gdy mowa o chorobie genetycznej.
- Art. 40 ustawy o zawodach lekarza odsyła do art. 14 ustawy o prawach pacjenta, ale już nie do art. 13, który określa samo prawo pacjenta do zachowania tajemnicy – a art. 14 mówi bardziej o wyjątkach. Powód tego odesłania pozostaje tajemnicą ustawodawcy.
- W ustawie o zawodzie farmaceuty słowo „tajemnica” pada dwa razy, a poświęcony jej przepis w warstwie treściowej odsyła do ustawy o prawach pacjenta i reguluje wyjątek dotyczący praktyk zawodowych. W projektach ustawy regulacja była rozbudowana i zbliżona do lekarskiej – wypadła na etapie prac legislacyjnych.
- Regulacje dotyczące farmaceutów są niespójne między sobą. Ustawa o izbach aptekarskich mówi o wiadomościach dotyczących zdrowia pacjenta, a Kodeks Etyki Aptekarza – o wszystkim, o czym farmaceuta dowiedział się w związku lub w trakcie wykonywania czynności zawodowych.
- Tajemnica nie kończy się wraz z wyjściem z gabinetu czy apteki. To nie jest zawód, który da się wykonywać od 8 do 16 i zamknąć na kłódkę.
Czym jest tajemnica zawodowa i jak szeroko ją rozumieć?
Tak szeroko, jak się da – i to nie jest wykładnia rozszerzająca, tylko praktyczna konieczność. Jak ujmuje to Joanna, patrząc na sprawę oczami farmaceuty: tajemnicą objęte jest wszystko, czego dowiaduje się o pacjencie z jakiegokolwiek źródła w związku z tym, że jest farmaceutą.
Takie podejście od razu usuwa wątpliwość, która przy węższym ujęciu byłaby nie do rozstrzygnięcia: czy po wyjściu z apteki przestaje się być farmaceutą? W aptece zdarza się przy tym usłyszeć o pacjencie znacznie więcej, niż wymaga tego doraźnie wykonywana czynność zawodowa – i to nie zawsze od samego pacjenta.
U lekarzy jest dokładnie tak samo. Pacjenci opowiadają swoje historie, często wykraczające daleko poza to, co potrzebne do postawienia diagnozy. Ale to pozorna dygresja – zwłaszcza przy pierwszym spotkaniu, gdy lekarz dopiero poznaje pacjenta, z takiej opowieści można wyłuskać szereg istotnych informacji. Nigdy nie wiadomo, co okaże się ważne.
Wniosek jest jednoznaczny: jeżeli historia życia pacjenta pozornie nie ma związku z jego stanem zdrowia, i tak trzeba objąć ją tajemnicą. Inaczej cała konstrukcja traci sens. Podważanie albo ograniczanie tajemnicy lekarskiej prowadzi bowiem prostą drogą do wniosku, że lekarzowi nie można zaufać – a przecież to na zaufaniu wszystko się opiera.
Maciek przyznaje wprost, że kilka razy w praktyce zarzucano mu zbyt szerokie podejście do tej kwestii – i konsekwentnie tego podejścia broni. Kiedy zamykają się drzwi gabinetu, musi wydarzyć się coś naprawdę wyjątkowego, żeby lekarz podzielił się tą wiedzą na zewnątrz.
Słowo klucz brzmi tu: gwarancja. I to gwarancja dwustronna – dla pacjenta, ale też dla lekarza. To dwie strony tego samego medalu.
Co obejmuje tajemnica lekarska według art. 40?
Art. 40 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nakłada obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. Mamy tu dwie przesłanki i obie są istotne.
Uzupełniająco trzeba czytać art. 14 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym osoby wykonujące zawód medyczny są obowiązane zachować w tajemnicy informacje związane z pacjentem, w szczególności ze stanem zdrowia. To „w szczególności” jest kluczowe: informacje o stanie zdrowia są tylko jedną z kategorii, a pozostałe wcale nie muszą się ze zdrowiem ściśle wiązać.
Warto też zwrócić uwagę na samo brzmienie: przepis mówi o informacjach związanych z pacjentem, a nie dotyczących pacjenta. To ujęcie jeszcze szersze – można sobie wyobrazić informację, która bezpośrednio pacjenta nie dotyczy, na przykład dotyczącą stanu zdrowia kogoś z jego rodziny przy chorobie genetycznej.
Poza tymi dwoma przepisami tajemnicę regulują także Kodeks Etyki Lekarskiej oraz – już bardzo szczegółowo, na zasadzie przepisu szczególnego – ustawa dotycząca ochrony zdrowia psychicznego.
Dlaczego te dwa przepisy nie do końca do siebie pasują?
Bo art. 40 odsyła do art. 14 ustawy o prawach pacjenta, ale pomija art. 13 – a to właśnie art. 13 określa prawo pacjenta w związku z tajemnicą zawodową, podczas gdy art. 14 mówi bardziej o wyjątkach.
Przepisy mają się uzupełniać i w jakimś stopniu to robią, ale przy zestawieniu zostaje poczucie niedosytu i widać niespójności. Ustawodawca posługuje się tu i tam podobnymi określeniami, a przy rozbieraniu ich na czynniki pierwsze okazuje się, że pewien zakres pozostaje niezagospodarowany. Dlaczego akurat tak – tego, jak podsumowali to autorzy, nie dowiemy się. Tajemnice ustawodawcy.
Jakie są wyjątki od tajemnicy lekarskiej?
Katalog jest wyraźnie określony, co samo w sobie stanowi wartość – w odróżnieniu od sytuacji farmaceutów. Oto najważniejsze przypadki.
Przepisy odrębne, przede wszystkim karne. Standardem jest art. 180 Kodeksu postępowania karnego, czyli zwolnienie lekarza z obowiązku zachowania tajemnicy. To jednak nie jest proste: musi nastąpić dla dobra wymiaru sprawiedliwości i tylko wtedy, gdy nie ma innej możliwości ustalenia określonych informacji. Proceduralnie wniosek składa prokurator, a decyduje sąd.
Warto tu odnotować, że przed laty pojawiła się próba przeniesienia tej kompetencji na prokuratora, w imię uproszczenia. Dobrze, że nie przeszła. Pokusa jest bowiem bardzo ludzka: mamy lekarza, który dużo wie i dużo by powiedział, gdyby nie ta paskudna tajemnica – więc zamiast szukać innych źródeł, czemu by go nie przesłuchać? Sąd jest w tym układzie dodatkowym elementem weryfikacji, a zwolnienie z tajemnicy naprawdę ma być ostatnią deską ratunku.
Art. 199 Kodeksu postępowania karnego. To osobna, często mylona kategoria. Przepis stanowi, że oświadczenia oskarżonego dotyczące zarzucanego mu czynu, złożone wobec biegłego albo lekarza udzielającego pomocy medycznej, nie mogą stanowić dowodu. Chodzi więc o sytuację, w której pacjent przyznaje się lekarzowi do popełnienia czynu – to nie jest wiedza uzyskana w związku ze ścisłym wykonywaniem zawodu, a mimo to dowodem być nie może.
Kontrastem jest art. 240 Kodeksu karnego, czyli obowiązek zawiadomienia o określonych przestępstwach, na przykład o zabójstwie. Ten ciąży na każdym, w tym na lekarzu – ale to zupełnie inna konstrukcja.
Postępowanie cywilne. Tu wygląda to inaczej niż w karnym: liczy się wyłącznie zgoda pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego. Nie ma sądowej procedury zwolnienia lekarza z tajemnicy – co jest uzasadnione odmiennymi celami prawa karnego i cywilnego.
Badanie na zlecenie instytucji, przede wszystkim ubezpieczycieli, gdzie lekarz przekazuje wynik badania zlecającemu.
Niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta lub innych osób. To przypadek bardzo ważny i, niestety, spotykany często. Maciek przywołuje sytuację z początków swojej pracy z prawem medycznym: na oddział trafiła starsza pacjentka z obrażeniami, które zdaniem lekarzy ewidentnie pochodziły od pobicia, i to niejednokrotnego. Rodzina tłumaczyła je nieszczęśliwym upadkiem. Pojawiło się podejrzenie przestępstwa znęcania się, w sprawę zaangażowano pracownika socjalnego szpitala i powiadomiono policję.
Zgoda pacjenta. Tu pojawia się element względności, który budzi mieszane odczucia – ale ma swoje uzasadnienie. Skoro tajemnica chroni zarówno lekarza, jak i pacjenta, a punktem wyjścia jest zaufanie pacjenta do lekarza, to prawo do poufności jest uprawnieniem pacjenta, a nie narzuconym mu obowiązkiem. Bez możliwości udzielenia zgody regulacja byłaby niepełna.
Zdaniem Joanny zgoda powinna być jednak wyrażana precyzyjnie i nie powinna być przez lekarzy traktowana rozszerzająco. Jeżeli pacjent zwalnia lekarza z tajemnicy co do jednej konkretnej kwestii, to dotyczy to właśnie jej, a nie wszystkich innych informacji. Tajemnica jest dobrem naczelnym, które doznaje wyjątków – ale wyjątków interpretowanych zawężająco i tak precyzyjnie, jak się da.
Maciek dodaje obserwację praktyczną: to nie lekarz ma interes w uzyskaniu takiej zgody. Inicjatywa wychodzi zwykle od pacjenta, a lekarze podchodzą do sprawy ściśle – i dobrze.
Lekarz sądowy oraz konsultacje z innymi lekarzami. Ten drugi przypadek jest praktycznie najczęstszy i lekarze w ogóle się nad nim nie zastanawiają – słusznie, bo pomagając pacjentom nie powinni myśleć o takich rzeczach. Lekarze dzwonią do siebie, konsultują pacjenta przekazywanego między szpitalami, wymieniają się informacjami medycznymi. Mogą to robić, a informacje te obejmuje tajemnica tego drugiego lekarza. To nie jest udostępnianie dokumentacji medycznej między placówkami, tylko rozmowa specjalistów.
I tu wraca zasada wyjściowa: nie ma znaczenia, skąd lekarz uzyskał informacje o pacjencie. Może to być sam pacjent, ktoś z rodziny, pielęgniarka, opiekun albo inny lekarz – zwłaszcza gdy pacjent z jakichkolwiek powodów nie jest w stanie przekazać ich samodzielnie. Kompleksowa opieka, w której wszystkie zaangażowane osoby mogą wymieniać się informacjami dla dobra pacjenta, to stan wysoce pożądany.
Czy tajemnica lekarska obowiązuje po śmierci pacjenta?
Tak – tajemnica wiąże również po śmierci pacjenta. Zmiany wprowadzone w przepisach w latach 2016-2019 dodały jednak mechanizmy, które pozwalają tę zasadę przełamać.
Informacje mogą zostać ujawnione, jeżeli zgodzi się osoba bliska w rozumieniu ustawy o prawach pacjenta. Istnieje też procedura sprzeciwu wyrażonego przez pacjenta za życia wobec ujawnienia tajemnicy – przy czym sprzeciw ten kieruje się wobec konkretnego lekarza, a nie wobec placówki. To rozróżnienie jest niezwykle istotne.
Czy nie należałoby uregulować tego systemowo, na przykład za pośrednictwem elektronicznego konta pacjenta, które umożliwia składanie różnych oświadczeń i udzielanie zgód? Wniosek autorów jest odwrotny: byłoby to niepraktyczne.
Powód jest prosty. Tajemnica lekarska ma wiele odcieni i pacjent może zajmować wobec poszczególnych informacji zupełnie różne stanowisko. Może być mu obojętne ujawnienie większości danych o swoim zdrowiu, a jednocześnie może kategorycznie nie życzyć sobie, by ktokolwiek dowiedział się o jednej konkretnej chorobie. W praktyce dotyczy to często chorób postrzeganych – zupełnie nieuzasadnienie, ale jednak – jako wstydliwe, w tym całego spektrum chorób psychicznych.
Zgody i zwolnienia o charakterze ogólnym uniemożliwiłyby pacjentowi takie niuansowanie, a więc realnie ograniczyłyby jego wybór. Postawiłyby też lekarzy w niezręcznej sytuacji, bo dysponując bardzo ogólną zgodą, musieliby ujawniać właściwie wszystko. To przeczyłoby wartościom leżącym u źródeł tajemnicy lekarskiej.
Rozwiązanie punktowe, skupione na konkretnym lekarzu, pozwala natomiast pacjentowi zachować kontrolę nad tym, co i gdzie zostanie ujawnione. Obecną regulację trzeba pod tym względem ocenić dobrze.
Jak uregulowana jest tajemnica zawodowa farmaceuty?
Fragmentarycznie – i to jest zasadniczy problem. Farmaceuci przez lata zrzucali wiele problemów na karb braku ustawy o zawodzie. Ustawa w końcu jest, a słowo „tajemnica” pada w niej dwa razy.
Poświęcony jej przepis – art. 34, o ile pamięć autorów nie myli – właściwie nie jest poświęcony tajemnicy, tylko wyjątkowi od niej. W warstwie treściowej ogranicza się do odesłania do art. 14 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta (znowu nie do art. 13), a więc tajemnicą objęte byłyby wszystkie informacje związane z pacjentem, w szczególności ze stanem zdrowia. Sam wyjątek dotyczy praktyk zawodowych: nie stanowi naruszenia tajemnicy to, co niezbędne w toku kształcenia stażystów, studentów farmacji czy uczniów studium farmaceutycznego, którzy bez dostępu do pewnych danych po prostu nie mogliby się kształcić.
I to wszystko.
Nie jest przy tym tak, że ktoś zapomniał. W projektach ustawy – a projektów było kilka i różniły się w tym zakresie – regulacja była rozbudowana i, uogólniając, zbliżona do tajemnicy lekarskiej. Na którym etapie prac legislacyjnych wypadła i dlaczego, nie udało się ustalić. Prawdopodobne przypuszczenie: przy skracaniu ustawy, która w pierwotnej wersji była znacznie dłuższa, ktoś to po prostu wykreślił – bez żadnych dalszych odesłań ani wyjaśnień.
Resztek regulacji trzeba więc szukać gdzie indziej:
- Ustawa o izbach aptekarskich (obowiązująca od 1991 r., o ile autorów pamięć nie myli), gdzie tajemnica pojawia się przy ślubowaniu składanym przed odebraniem prawa wykonywania zawodu oraz w przepisie zobowiązującym członków samorządu do zachowania w tajemnicy wiadomości dotyczących zdrowia pacjenta uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. To ujęcie węższe niż w ustawie o prawach pacjenta. Sama ustawa została po wejściu w życie ustawy o zawodzie mocno okrojona – zostały z niej okrawki, a ten akurat przepis przetrwał.
- Kodeks Etyki Aptekarza, zgodnie z którym w tajemnicy należy zachować wszystko, o czym farmaceuta dowiedział się w związku lub w trakcie wykonywania czynności zawodowych. Znowu inny zakres.
Jak podsumowuje to Joanna, jeśli już robimy zmiany o charakterze rewolucyjnym, wypadałoby przeczytać zarówno to, co wprowadzamy, jak i to, co zostaje, i sprawdzić, czy razem ma to sens.
Jej rekomendacja praktyczna jest jednoznaczna: skłaniać się ku ujęciu najszerszemu, wynikającemu z ustawy o prawach pacjenta. Farmaceuta nie jest prawnikiem i nie zastanawia się na co dzień nad subtelnościami legislacyjnymi, a takie podejście go zabezpiecza. W praktyce trudniej byłoby skutecznie postawić zarzut dyscyplinarny za nadmierne rozszerzenie tajemnicy zawodowej niż za jej naruszenie.
Czy farmaceuta może powołać się na tajemnicę zawodową w postępowaniu dyscyplinarnym?
Zdaniem autorów tak – choć przepisy w tym akurat nie pomagają. To właśnie ten kazus stał się punktem wyjścia do całego odcinka.
Stan faktyczny jest prosty: farmaceuta zaszczepił lekarza, a następnie został wezwany do izby lekarskiej w charakterze świadka w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko temu lekarzowi.
Kluczowe jest to, kto jest tu kim. Ustawa o izbach lekarskich zawiera przepis, zgodnie z którym lekarz jest zwolniony z tajemnicy zawodowej w ramach prowadzonego wobec niego postępowania. Ale tutaj mamy farmaceutę, a nie lekarza – i to zupełnie zmienia sytuację.
Pytanie brzmiało więc: czy taki farmaceuta w ogóle powinien odpowiadać na pytania, czy może powołać się na tajemnicę zawodową i czy powinien się w tym zakresie odzywać. Po długiej dyskusji wniosek był jednoznaczny: ma pełne prawo powołać się na tajemnicę zawodową. Trzeba jednak uczciwie powiedzieć, że była to interpretacja autorów, a nie odpowiedź wyczytana z przepisów.
Sam fakt, że dwoje prawników zajmujących się tą materią zawodowo musiało nad tym siedzieć wieczorem, dobrze pokazuje skalę problemu.
Czy tajemnica obowiązuje po wyjściu z gabinetu i apteki?
Tak – w obu przypadkach. W powszechnym odczuciu nie ma co do tego wątpliwości przy lekarzu: lekarzem jest się zawsze, czy się siedzi za biurkiem, czy stoi przy stole operacyjnym, czy udziela doraźnej pomocy komuś na ulicy. Gdyby tego nie zrobił, spotkałoby się to z oburzeniem.
Przy farmaceucie postrzeganie bywa inne: jak nie jest w fartuchu i nie stoi za pierwszym stołem w izbie ekspedycyjnej, to jakby przestawał być farmaceutą. To się jednak zmienia wraz z rolą zawodową. Farmaceuci wykonujący szczepienia nie muszą robić tego w aptece – mogą także w innych punktach szczepień. Część czynności zawodowych można wykonywać za pośrednictwem sieci teleinformatycznych: leku w ten sposób nie wydamy, ale porady farmaceutycznej czy informacji o stosowaniu leków udzielić już można.
Wniosek jest więc taki sam dla obu zawodów: to nie jest rodzaj zawodu, który da się zamknąć na kłódkę i wykonywać od 8 do 16.
Czy przepisy dają wystarczające gwarancje?
Przy lekarzach tak, przy farmaceutach – nie do końca. To odpowiedź na główne pytanie odcinka.
Przepisy dotyczące tajemnicy lekarskiej są dość precyzyjne. Wymagałyby najwyżej niewielkiego, bardziej praktycznego dopracowania – ale to kosmetyka. Gwarancja istnieje zarówno po stronie pacjenta, jak i po stronie lekarza.
Przy farmaceutach obraz jest niesymetryczny. Z punktu widzenia pacjenta gwarancje wydają się zachowane, ale z punktu widzenia samego farmaceuty są bardzo duże braki. A bazowanie wyłącznie na praktyce, która dopiero się gdzieś wykształci, bywa niebezpieczne.
Stąd postulat de lege ferenda, którym kończy się odcinek: wrócić w zakresie tajemnicy farmaceutów do dobrych wzorców tajemnicy lekarskiej i uzupełnić tę kwestię przy najbliższej nowelizacji ustawy o zawodzie farmaceuty. Tym bardziej że już na końcowym etapie prac nad ustawą widać było, że role zawodowe farmaceuty się zmieniają i że wiąże się to z dostępem do coraz większej ilości informacji o pacjencie.
FAQ
Co obejmuje tajemnica lekarska? Informacje związane z pacjentem, uzyskane w związku z wykonywaniem zawodu – w szczególności, ale nie wyłącznie, dotyczące stanu zdrowia. Nie ma znaczenia, z jakiego źródła lekarz je uzyskał.
Kto może zwolnić lekarza z tajemnicy w postępowaniu karnym? Sąd, na wniosek prokuratora, i tylko wtedy, gdy jest to konieczne dla dobra wymiaru sprawiedliwości i nie ma innej możliwości ustalenia danych informacji.
Czy w postępowaniu cywilnym jest analogiczna procedura? Nie. W postępowaniu cywilnym liczy się wyłącznie zgoda pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego.
Czy przyznanie się pacjenta do popełnienia czynu może być dowodem? Zgodnie z art. 199 Kodeksu postępowania karnego oświadczenia oskarżonego dotyczące zarzucanego mu czynu, złożone wobec biegłego lub lekarza udzielającego pomocy medycznej, nie mogą stanowić dowodu. Osobną kwestią jest obowiązek zawiadomienia o określonych przestępstwach z art. 240 Kodeksu karnego.
Czy lekarze mogą konsultować pacjenta między sobą? Tak. Wymiana informacji między lekarzami zaangażowanymi w opiekę nad pacjentem jest dopuszczalna i pożądana, a informacje te obejmuje tajemnica drugiego lekarza.
Czy tajemnica obowiązuje po śmierci pacjenta? Tak. Informacje mogą jednak zostać ujawnione za zgodą osoby bliskiej, chyba że pacjent wyraził za życia sprzeciw wobec konkretnego lekarza.
Gdzie szukać przepisów o tajemnicy farmaceuty? W ustawie o zawodzie farmaceuty (przepis odsyłający do ustawy o prawach pacjenta i regulujący wyjątek dotyczący praktyk zawodowych), w pozostałościach ustawy o izbach aptekarskich oraz w Kodeksie Etyki Aptekarza. Zakresy tych regulacji nie są ze sobą spójne.
Które ujęcie tajemnicy farmaceuty przyjąć w praktyce? Zdaniem autorów najszersze, wynikające z ustawy o prawach pacjenta – bo lepiej zabezpiecza farmaceutę, a zarzut nadmiernego rozszerzenia tajemnicy trudniej postawić skutecznie niż zarzut jej naruszenia.
Podsumowanie
Tajemnica zawodowa nie jest formalnością do odhaczenia, tylko fundamentem zaufania między pacjentem a osobą wykonującą zawód medyczny – i działa w obie strony, chroniąc również samego lekarza czy farmaceutę. Dlatego jedyne bezpieczne podejście to podejście szerokie: jeśli mam wątpliwość, obejmuję informację tajemnicą.
Lekarze mają w tym zakresie przepisy precyzyjne i wyraźnie określony katalog wyjątków. Farmaceuci – szczątki rozsiane po trzech aktach, w dodatku różniące się zakresem. A skoro rola zawodowa farmaceuty wyraźnie się poszerza, luka będzie się tylko pogłębiać. Jak pokazał kazus otwierający ten odcinek, w konkretnej sytuacji przepisy nie przychodzą z pomocą.
Całej rozmowy Joanny Wiszniewskiej i Maćka Łokaja o gwarancjach ochrony tajemnicy zawodowej posłuchasz w 14. odcinku podcastu „Recepta na przepis”.