004 – Projekt ustawy o jakości – czy długie oczekiwanie zostało nagrodzone?

Czym jest jakość w ochronie zdrowia i jak to pojęcie rozumie ustawodawca? Czy projektowane przepisy dotyczące jakości będą kompleksowo regulować to zagadnienie? Czy i co zyskają pacjenci oraz podmioty lecznicze na nowych przepisach?

O tym wszystkim rozmawiamy w dzisiejszym odcinku.

Projekt ustawy o jakości trafnie definiował trzy wskaźniki jakości – kliniczny, konsumencki i zarządczy – ale w dalszej części niemal ich nie wykorzystywał, przenosząc kluczowe rozstrzygnięcia do rozporządzeń. Trzy filary projektu to obowiązkowa autoryzacja przeprowadzana przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), obowiązkowy wewnętrzny system zapewnienia jakości oraz fakultatywna akredytacja, którą miał przyznawać prezes NFZ zamiast Centrum Monitorowania Jakości. Najpoważniejszy zarzut autorów: NFZ występuje w tym procesie w kilku rolach naraz, będąc jednocześnie płatnikiem i oceniającym – a podmioty lecznicze dostają nowe obowiązki i koszty bez wskazanego źródła finansowania.

Najważniejsze wnioski

• Wskaźniki jakości zostały określone trafnie, ale projekt nie przekładał ich na konkretne rozwiązania – a bardzo dużo istotnych kwestii miało zostać uregulowanych dopiero w rozporządzeniach, których projektów nie było.
• Autoryzacja miała być obowiązkowa dla każdego podmiotu ubiegającego się o kontrakt i sprowadzać się do potwierdzenia, że placówka spełnia warunki udzielania świadczeń koszykowych. W praktyce – kolejna kontrola pod nową nazwą.
• Decyzja odmowna w sprawie autoryzacji miała być ostateczna, więc pozostawała jedynie skarga do sądu. Paradoks: podmiot, który się odwoła, może być w gorszej sytuacji niż ten, który tego nie zrobi i po roku wystąpi o autoryzację ponownie.
• Projekt nie wskazywał żadnych źródeł finansowania obowiązków nakładanych na podmioty lecznicze – wdrożenie wewnętrznych systemów jakości miały sfinansować same placówki.
• Akredytacji miał udzielać prezes NFZ, a Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ) miało zostać zlikwidowane. Zdaniem autorów to wylewanie dziecka z kąpielą – rozsądniejsze byłoby dopracowanie istniejącego systemu.
• Świadczenia kompensacyjne miały zastąpić komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, ale postępowanie zaprojektowano jako dokumentowe, scentralizowane u Rzecznika Praw Pacjenta i oparte na opiniach jednego zespołu na cały kraj.

Czym jest jakość według projektu?

Projekt wskazywał trzy wskaźniki jakości: kliniczny, konsumencki i zarządczy – i akurat to rozwiązanie oboje autorzy oceniają jako trafne.

Rozumieć je można tak: kliniczny dotyczy samych świadczeń i ich jakości, a być może również sprzętu; konsumencki to element pacjencki; zarządczy odsyła do kwestii profesjonalnych menedżerów ochrony zdrowia, o których dużo mówi się także w Polskim Ładzie.

Warto przy tym zwrócić uwagę na zastrzeżenie dotyczące oceny dokonywanej przez pacjentów. Pacjent jest najważniejszym elementem systemu i to on ma być zadowolony, ale w pierwszej kolejności zwraca uwagę na kwestie bardzo subiektywne, niekoniecznie nadające się do porównywalnej oceny. Jakość może więc ocenić jednostka niezależna, dysponująca precyzyjnie określonymi kryteriami, a ocena pacjenta powinna być elementem istotnym, lecz nie decydującym.

Problem w tym, co dzieje się z tymi wskaźnikami dalej. To szkielet – a bardzo dużo istotnych kwestii miało zostać uregulowanych rozporządzeniami, których projektów nie przedstawiono. Jak ujmuje to Joanna: bez nich trudno projekt ocenić, bo „tam można odwrócić wszystko”. Delegowanie szczegółów do aktów wykonawczych jest standardem legislacyjnym, ale nie wszystko można uregulować w rozporządzeniach – szkielet rozwiązań powinien znaleźć się w ustawie. Skoro więc wskazano trzy wskaźniki, można było oczekiwać, że wszystkie trzy zostaną w ustawie jakoś rozwinięte. Zabrakło tego.

Na czym miała polegać autoryzacja?

Na potwierdzeniu przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, że placówka spełnia warunki udzielania świadczeń koszykowych – pod względem personelu, sprzętu i pozostałych wymagań. Autoryzacja miała być obowiązkowa dla każdego podmiotu ubiegającego się o kontrakt; podmioty pozostające poza siecią mają, co do zasady, nieco łatwiej.

I tu pojawia się główny zarzut wobec całego projektu. Autoryzacji ma udzielać strona żywo zainteresowana rozstrzygnięciem, bo jest płatnikiem – co rodzi istotny potencjalny konflikt interesów. Czytając projekt, trudno oprzeć się wrażeniu, że NFZ występuje w jednym procesie w kilku rolach naraz.

Druga wątpliwość dotyczy wartości dodanej. W praktyce autoryzacja sprowadzałaby się do tego, co i tak już się dzieje – tylko nazwane inaczej. To po prostu kolejna kontrola, do której placówka będzie musiała się przygotować. Otwarte pozostaje pytanie, czy w ciągu pięciu lat obowiązywania decyzji autoryzacyjnej zmniejszy się liczba kontroli bieżących – a jeśli tak, to raczej z braku personelu po stronie Funduszu niż z założenia systemowego.

Kto miałby fizycznie autoryzować? Prawdopodobnie ci sami urzędnicy, którzy przeprowadzają kontrole – a więc korpus kontrolerski. To rodzi pytanie zarówno o wykonalność, jak i o konflikt interesów.

Co się dzieje przy decyzji odmownej?

Decyzja miała mieć charakter ostateczny, więc pozostawała wyłącznie skarga do sądu administracyjnego – a to trwa. I tu ujawnia się paradoks, na który warto zwrócić uwagę.

Podmiot, który nie odwoła się od decyzji odmownej, po roku od jej uprawomocnienia może wystąpić o autoryzację ponownie. Podmiot, który zaskarży decyzję do sądu, jest w tym czasie zamrożony – a postępowanie sądowe, zwłaszcza z uwzględnieniem Naczelnego Sądu Administracyjnego (NSA), potrwa z pewnością dłużej niż rok. Wychodzi na to, że skorzystanie z drogi odwoławczej stawia przedsiębiorcę w gorszej sytuacji.

Jest jednak i drobny plus. Skoro decyzję wydaje dyrektor oddziału wojewódzkiego, skargi trafiają do wojewódzkich sądów administracyjnych, a nie wyłącznie do Warszawy. Może to oznaczać nieco szybsze rozstrzygnięcia i – co ciekawsze – szansę na ukształtowanie się linii orzeczniczej, podobnie jak przy skargach w toku kontraktowania. Z zastrzeżeniem, że zawsze istnieje ryzyko albo nadzieja, że NSA ją potem spłaszczy.

Ile będzie kosztować wewnętrzny system zapewnienia jakości?

Tego projekt nie mówi – i to jeden z najpoważniejszych zarzutów. Ustawa przewidywała całą listę wymogów na poziomie podmiotów leczniczych, w tym standardowe procedury postępowania określane skrótem SOP (skrótem, którego ani projekt, ani uzasadnienie nie wyjaśniają). Odpowiedzialność w tym zakresie miał ponosić kierownik podmiotu.

Ani w projekcie, ani w uzasadnieniu nie wskazano źródeł finansowania działań, do których podjęcia zobowiązane będą podmioty lecznicze. W praktyce oznacza to, że koszty poniosą same placówki: albo zatrudniając specjalistów z zewnątrz, albo obciążając dodatkowymi obowiązkami osoby już zatrudnione. Samodzielne poradzenie sobie na starcie jest mało realne, a próba niesie ryzyko błędu.

Alternatywa jest jednak jeszcze gorsza. Jeżeli powstaną gotowe wzory procedur, cały sens tych przepisów się wywróci – chodzi przecież o indywidualizację i dostosowanie rozwiązań do konkretnej placówki. Autorzy rozróżniają tu wyraźnie dwie rzeczy: unifikacja pewnych elementów, jak wzór kwestionariusza opinii pacjenta określony w rozporządzeniu, jest sensowna i wręcz niezbędna dla porównywalności wyników. Wzory samych procedur – nie.

Największa obawa jest jednak inna. Wewnętrzny system zapewnienia jakości może sprowadzić się do kolejnego segregatora dokumentów – zbioru papierów, które podmiot musi mieć i które będą sprawdzane przy kontroli, autoryzacji czy akredytacji, bez realnego odniesienia do wskaźników jakości, od których cały projekt się zaczyna.

W tle wybrzmiewa przy tym hasło „konkurowania jakością”, odmieniane przez przedstawicieli ministerstwa przez wszystkie przypadki. Problem w tym, że jedynym podmiotem realnie oceniającym tę jakość ma być NFZ, a bez akcji edukacyjnej pacjenci ze wskaźników i systemów jakości niewiele zrozumieją.

Dlaczego akredytacja budzi największe emocje?

Bo dobrze działający system ma zostać zastąpiony nowym – a akredytacji miałby udzielać prezes NFZ zamiast Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ). Akredytacja pozostaje przy tym rozwiązaniem fakultatywnym, w odróżnieniu od obowiązkowej autoryzacji i wewnętrznych systemów jakości.

Maciek podchodzi do tego wątku osobiście: wsparcie podmiotów leczniczych w procesie akredytacyjnym było jednym z pierwszych zadań w jego pracy z ochroną zdrowia. Standardy akredytacyjne są wymagające, procedura kontrolna prowadzona przez CMJ działała sprawnie, a samo CMJ jest podmiotem w założeniu niezależnym. Ocena dotychczasowych działań CMJ wypada w rozmowie zdecydowanie pozytywnie.

Stąd wniosek: wylewamy dziecko z kąpielą. Niedostatki oczywiście istnieją – bo zawsze istnieją – ale znacznie efektywniejsze byłoby dopracowanie istniejącego sposobu działania niż burzenie go i budowanie protezy. Zwłaszcza że w miejsce niezależnej instytucji wchodzą kolejne uprawnienia prezesa Funduszu, a więc podmiotu zainteresowanego rozstrzygnięciem.

Przy akredytacji projekt przewiduje wprawdzie odrębny korpus wizytatorów, ale również oni mają być powoływani przez prezesa NFZ. Mają zdawać egzaminy z wiedzy – projekt nie precyzuje jednak, z jakiej.

Do tego dochodzi kalendarz. Projekt zakładał wejście w życie co do zasady od 1 stycznia 2022 r., co przy uwzględnieniu dalszych prac legislacyjnych dawało realnie mniej niż kwartał. CMJ miało zostać zlikwidowane do końca 2022 r. – przy czym autorzy sygnalizują możliwą niekonsekwencję między projektem a uzasadnieniem. Pytanie, czy w tym czasie uda się zbudować korpus wizytatorski, pozostaje otwarte.

Jak miały działać świadczenia kompensacyjne?

Miały zastąpić wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, a postępowanie miał przejąć Rzecznik Praw Pacjenta. Punktem wyjścia jest trafna diagnoza: dotychczasowy system nie zadziałał.

Pokazał to raport Najwyższej Izby Kontroli (NIK) z 2018 r., badający lata 2014-2018 z uwzględnieniem danych z lat wcześniejszych. W skali kraju komisje prowadziły w tym okresie około 800 postępowań – liczba, która sama w sobie świadczy o niewydolności systemu. Do tego dochodziły problemy praktyczne wynikające z niedoprecyzowanych przepisów, w tym brak minimalnej wartości odszkodowania, co prowadziło do sytuacji patologicznych z propozycjami rzędu złotówki.

Nowe rozwiązanie wprowadza widełki i to jest realny plus – dolna granica propozycji miała wynosić około 2 tys. zł, a przy zgonie, jak zaznacza Joanna z zastrzeżeniem, od 20 tys. zł. Propozycje za złotówkę odpadają.

Zastrzeżeń jest jednak więcej.

Postępowanie ma charakter dokumentowy. Nie może się w nim swobodnie wypowiedzieć ani pacjent, ani podmiot leczniczy – a ten drugi nie może też przedstawiać dodatkowych dowodów. Wcześniej komisje wizytowały placówki; w scentralizowanym systemie trudno wyobrazić sobie urzędników objeżdżających podmioty w całym kraju. W praktyce to Rzecznik zdecyduje, jakie dokumenty ma przedstawić placówka – i w zasadzie na tym koniec. Element ludzki, obecny przecież w każdym procesie leczenia, zostaje w tym modelu pominięty.

Do tego dochodzi element represyjny. Jeżeli Rzecznik uzna przedstawione informacje lub dokumenty za niewystarczające, może nałożyć na podmiot leczniczy karę finansową do 50 tys. zł. Uzasadnienie tłumaczy to wprowadzeniem rozwiązania bliźniaczego do postępowania w sprawie naruszenia zbiorowych praw pacjenta – zdaniem obojga autorów różnica między tymi sytuacjami jest jednak zasadnicza.

Najwięcej wątpliwości budzi wydolność systemu. Rzecznik ma rozstrzygać m.in. na podstawie opinii dziewięcioosobowego zespołu do spraw świadczeń, złożonego z osób posiadających wiedzę medyczną – jednego na cały kraj. Do niego mają spływać wnioski o opinie we wszystkich sprawach tego typu, a decyzja ma zapadać w ciągu trzech miesięcy, podczas gdy przy komisjach termin wynosił cztery i bywał niedotrzymywany.

Skala problemu jest przy tym większa, niż mogłoby się wydawać. Działalność lecznicza bez zdarzeń niepożądanych jest praktycznie niemożliwa – jak zauważa Joanna, sama bałaby się iść do szpitala, w którym nigdy nie zarejestrowano żadnego zdarzenia niepożądanego, bo to świadczyłoby o niedziałającym systemie rejestracji. Skoro więc celem jest rozliczanie tych zdarzeń w znacznie większej skali niż dotąd, to albo trzy miesiące są wyrazem wielkiego optymizmu, albo rzetelność postępowania.

Osobno warto odnotować dwie rzeczy. Po pierwsze, projekt odchodzi od procedury cywilnej w stronę w pełni administracyjnej. Świadczenia bez orzekania o winie to rozwiązanie sensowne, ale system jest bardzo urzędniczy – a alternatywą byłoby usprawnienie pracy komisji zamiast tworzenia wszystkiego od nowa. Po drugie, istnieje realne ryzyko mylenia „zdarzeń niepożądanych” z „działaniami niepożądanymi” produktów leczniczych, co na starcie może skutkować kierowaniem zgłoszeń do niewłaściwych instytucji. To obszar wymagający edukacji pacjentów.

Co zyskają pacjenci, a co podmioty lecznicze?

Odpowiedź autorów jest w obu przypadkach mało optymistyczna.

Pacjenci: na początku chaos. Znikną wprawdzie propozycje odszkodowań za złotówkę, ale system stanie się dla pacjentów jeszcze bardziej nieprzejrzysty, a jakość jeszcze bardziej się od nich odsunie. Jedynym namacalnym elementem mają być zunifikowane kwestionariusze wręczane przy wypisie – otwarte pozostaje pytanie, czy pacjenci będą czytać publikowane raporty i czy cokolwiek z nich zrozumieją. Jedynym rzeczywistym beneficjentem może okazać się NFZ.

Podmioty lecznicze: dodatkowe obowiązki, dodatkowe koszty i dodatkowy element sprawdzany podczas kontroli, autoryzacji i akredytacji – czyli jeszcze częstsze spotkania z Funduszem.

Brakuje przy tym systemu zachęt. Nie wiadomo, co podmiot leczniczy zyskuje, uzyskując akredytację. Kiedyś istniały punkty rankingujące w kontraktowaniu, ale to rozwiązanie sprzed około dekady. Dziś przełożenie jest raczej odwrotne i negatywne: nie uzyskasz autoryzacji, nie wejdziesz do sieci.

FAQ

Czy autoryzacja miała być obowiązkowa? Tak, dla każdego podmiotu ubiegającego się o kontrakt. Fakultatywna pozostawała akredytacja.

Kto miał przeprowadzać autoryzację? Decyzję miał wydawać dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, a wizyty prawdopodobnie ten sam korpus kontrolerski, który przeprowadza bieżące kontrole.

Na ile lat miała być wydawana decyzja autoryzacyjna? Na pięć lat. Decyzja miała mieć charakter ostateczny, więc pozostawała jedynie skarga do sądu administracyjnego.

Kto miał sfinansować wdrożenie wewnętrznych systemów jakości? Projekt nie wskazywał żadnych źródeł finansowania, co oznacza, że koszty poniosłyby same podmioty lecznicze.

Co miało się stać z Centrum Monitorowania Jakości? Miało zostać zlikwidowane, a akredytacji miałby udzielać prezes NFZ. Autorzy oceniają dotychczasowe działanie CMJ pozytywnie i uznają tę zmianę za wylewanie dziecka z kąpielą.

Co zastępowało komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych? System świadczeń kompensacyjnych prowadzony przez Rzecznika Praw Pacjenta, oparty na postępowaniu dokumentowym i opiniach zespołu do spraw świadczeń.

Czy podmiot leczniczy mógł przedstawiać dowody w postępowaniu kompensacyjnym? Postępowanie zaprojektowano jako dokumentowe i ograniczone do dokumentów wskazanych przez Rzecznika, bez możliwości swobodnej wypowiedzi którejkolwiek ze stron.

Czy projekt obejmował opiekę ambulatoryjną? Nie. Dotyczył jakości w opiece szpitalnej, pomijając poradnie, przychodnie i podstawową opiekę zdrowotną – mimo że pacjenci trafiają tam znacznie częściej niż do szpitala.

Podsumowanie

Najcelniejsza obserwacja z tej rozmowy dotyczy rozbieżności między samym projektem a jego uzasadnieniem. Autorzy projektu pisali ustawę o jakości w opiece zdrowotnej, a autorzy uzasadnienia trafili bliżej sedna, używając pojęcia „monitorowanie jakości”. I to jest właśnie to, co zaproponowano – z szeroko rozumianą jakością, uwzględniającą wskaźniki kliniczny, konsumencki i zarządczy, ma to na razie niewiele wspólnego.

Stąd trudność w zrozumieniu, dlaczego projekt przedstawiano jako rewolucję dla pacjenta. Pacjent w tym układzie zyskuje niewiele, a system świadczeń pozasądowych w zaproponowanym kształcie raczej nie zadziała tak, jak powinien. Do tego dochodzi pominięcie całej opieki ambulatoryjnej.

Wniosek autorów jest przy tym konstruktywny: materiał wyjściowy nie jest zły. Wskaźniki jakości zostały określone trafnie, a problemem jest to, co zbudowano na nich dalej – oraz ogólna tendencja do tworzenia nowych instytucji zamiast reformowania tych, które już działają i mają wypracowaną rutynę. Im więcej nowego naraz i w krótszym czasie, tym większa szansa, że coś nie zagra.

Całej rozmowy Joanny Wiszniewskiej i Maćka Łokaja o projekcie ustawy o jakości posłuchasz w 4. odcinku podcastu „Recepta na przepis”.