041 – Granice odpowiedzialności zawodowej lekarzy – Radosław Tymiński

Gościem odcinka ponownie jest dr hab. Radosław Tymiński, radca prawny, ekspert ds. legislacji i członek Komisji Bioetycznej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie, specjalizujący się w obronie lekarzy w sprawach karnych, cywilnych i zawodowych.

W dzisiejszym odcinku odpowiadamy na pytania pochodzące bezpośrednio od naszych słuchaczy, w tym między innymi:

-> Czy sprawa cywilna albo karna przeciwko lekarzowi może prowadzić do automatycznego wszczęcia postępowania w zakresie odpowiedzialności zawodowej?
-> Czy w trakcie sprawy toczącej się w izbach lekarskich może wykonywać dalej swój zawód czy też jest zawieszony?
-> Jaka jest odpowiedzialność rezydenta przeprowadzającego zabieg pod nadzorem specjalisty?

Odpowiedzialność zawodowa lekarza to odpowiedzialność za naruszenie przepisów związanych z wykonywaniem zawodu oraz zasad etyki, przede wszystkim uregulowanych w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Sięga dalej niż odpowiedzialność karna i cywilna, bo do jej powstania nie jest potrzebna szkoda ani skutek – wystarczy samo złe leczenie. Postępowanie ma cztery zasadnicze etapy i trwa z reguły od dwóch do czterech lat, a sprawa karna, cywilna, zawodowa i pracownicza mogą toczyć się równolegle i całkowicie niezależnie od siebie. Podstawowy wniosek dla lekarzy: to nie jest sąd koleżeński i warto od początku korzystać z profesjonalnego obrońcy.

Najważniejsze wnioski

• Do odpowiedzialności zawodowej nie trzeba szkody ani skutku – w przeciwieństwie do odpowiedzialności karnej i cywilnej wystarczy samo nieprawidłowe leczenie.
• Sprawa cywilna nie oznacza automatycznego wszczęcia postępowania zawodowego. W sprawach karnych prokuratorzy coraz częściej zawiadamiają samorząd zawodowy, ale dopiero gdy postępowanie wejdzie w fazę przeciwko konkretnemu lekarzowi (in personam).
• Nie ma automatycznego zawieszenia w wykonywaniu zawodu. Rzecznik może wydać postanowienie zabezpieczające już na etapie postępowania wyjaśniającego, ale w praktyce korzysta z tego rzadko – dosłownie w kilku najcięższych sprawach rocznie.
• Postępowanie jest dwuinstancyjne. Od orzeczenia Naczelnego Sądu Lekarskiego nie przysługuje odwołanie, lecz kasacja do Sądu Najwyższego, który działa wyłącznie jako sąd kontrolujący, a nie trzecia instancja.
• Lekarz ze specjalizacją, który staje do operacji, odpowiada za nią sam – brak doświadczenia i polecenie ordynatora go nie zwalniają. Inaczej jest w przypadku rezydenta, który wykonuje zabiegi pod nadzorem: tu mówimy o współodpowiedzialności.
• Niedokończenie zabiegu z przyczyn organizacyjnych to ewidentny błąd, bo zabieg musi być przygotowany, a lekarz przystępujący do niego odpowiada za upewnienie się, że ma potrzebne narzędzia i materiały.

Czym jest przewinienie zawodowe i za co lekarz odpowiada?

Najprościej ujmując, odpowiedzialność zawodowa to odpowiedzialność za naruszenie przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza oraz zasad etyki, przede wszystkim tych uregulowanych w Kodeksie Etyki Lekarskiej.

Widać tu więc dwie sfery: sferę obowiązków prawnych lekarza – niezależnie od tego, czy wynikają z ustaw, czy z rozporządzeń – oraz sferę etyczną.

I to jest kluczowa różnica praktyczna: odpowiedzialność zawodowa sięga o wiele dalej niż karna czy cywilna. Żeby ponieść odpowiedzialność karną lub cywilną, trzeba wywołać szkodę bądź – jak mówią karniści – skutek niepożądany w świecie zewnętrznym. Dla powstania odpowiedzialności zawodowej wystarczy natomiast samo złe leczenie. Skutku ani szkody mieć nie trzeba.

Jakie sprawy powtarzają się najczęściej?

Trudno tu prowadzić rzetelną statystykę, ale pewne kategorie spraw wyraźnie się powtarzają.

• Dokumentacja medyczna – na przykład wystawianie zaświadczeń bez badania pacjenta albo bez wskazań medycznych.
• Nieprawidłowe leczenie – pacjent jest niezadowolony z leczenia albo z jego efektów.
• Posługiwanie się nienależnymi tytułami. Zwracanie się do lekarza „pani doktor” czy „panie doktorze” jest tytułem grzecznościowym i to zrozumiałe. Ale umieszczenie na drzwiach gabinetu „dr Jan Kowalski” to już posługiwanie się tytułem, który podlega ochronie prawnej.
• Leczenie nieortodoksyjne – metodami nowatorskimi, bioterapeutycznymi czy homeopatycznymi. Nie zawsze chodzi tu o eksperymenty medyczne; czasem o leczenie na przykład bardzo dużymi dawkami witaminy C.

Czym różni się odpowiedzialność zawodowa od dyscyplinarnej?

Ustawa o izbach lekarskich mówi o odpowiedzialności zawodowej i rozumiemy ją jako odpowiedzialność związaną z wykonywaniem zawodu lekarza – podlega jej każdy lekarz wykonujący zawód.

Odpowiedzialność dyscyplinarną kojarzymy raczej z odpowiedzialnością lekarza pracownika, który wykonuje zawód na etacie. W systemie prawa pojęcie odpowiedzialności dyscyplinarnej używane jest szeroko – podlegają jej choćby radcowie prawni i adwokaci, i wtedy mówimy o odpowiedzialności związanej z wykonywaniem zawodu. Ustawodawca nie jest tu konsekwentny terminologicznie.

Jak przebiega postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej?

Modelowo postępowanie składa się z czterech zasadniczych etapów.

1. Czynności sprawdzające – po wpłynięciu zawiadomienia rzecznik sprawdza, czy rzeczywiście coś jest na rzeczy. Ten etap bardzo szybko przechodzi w kolejny.
2. Postępowanie wyjaśniające – ma ustalić, czy został popełniony czyn będący przewinieniem zawodowym.
3. Postępowanie sądowe – jeżeli rzecznik odpowiedzialności zawodowej właściwej izby lekarskiej dojdzie do przekonania, że mamy do czynienia z przewinieniem zawodowym, kieruje sprawę do sądu. Etap jest dwuinstancyjny: w pierwszej instancji orzeka okręgowy sąd lekarski, w drugiej Naczelny Sąd Lekarski.
4. Postępowanie wykonawcze – wpisanie kary do rejestru ukaranych lekarzy i podjęcie czynności związanych z orzeczoną karą.

To oczywiście przebieg modelowy – każdy z etapów można rozbić na bardziej szczegółowe.

Jak długo trwa postępowanie przed sądem lekarskim?

Z reguły od dwóch do czterech lat. Trzeba powiedzieć, że izby lekarskie, a zwłaszcza sądy lekarskie, są w tych postępowaniach dość sprawne. Najdłużej trwa zazwyczaj postępowanie wyjaśniające, czyli etap przed rzecznikiem.

Realny czas zależy jednak od samej sprawy, od aktywności lekarza, którego postępowanie dotyczy, a także od doświadczenia jego obrońcy.

Czy obowiązuje domniemanie niewinności?

Tak – na tych samych zasadach co w postępowaniu karnym. Oznacza to, że wszelkie wątpliwości powinny być rozstrzygane na korzyść obwinionego lekarza, a on sam nie ma obowiązku dostarczania dowodów swojej niewinności. To rzecznik jako oskarżyciel powinien udowodnić mu winę.

W praktyce bywa bardzo różnie. Czasem wystarczy, że rzecznik skieruje wniosek o ukaranie i domniemanie legnie w gruzach. Wiele zależy od konkretnej sprawy i od doświadczenia sędziów sądów lekarskich.

Czy lekarz potrzebuje obrońcy w sprawie zawodowej?

Tak – korzystanie z profesjonalnego obrońcy jest w tego typu sprawach konieczne. Wielu lekarzy wciąż nie ma świadomości, że przed sądami lekarskimi mogą korzystać z pomocy adwokatów i radców prawnych.

Lekarz może ustanowić obrońcą adwokata, radcę prawnego lub innego lekarza, a nawet mieć dwóch pełnomocników – kombinacje są dowolne.

Argument jest prosty: jak boli ząb, idzie się do dentysty, a nie do innego prawnika. Lekarz, który ma sprawę sądową, musi zdawać sobie sprawę, że wkracza na teren prawny – na poletko uprawiane przez prawników. To nie jest sąd koleżeński ani towarzyski. Grożą tu bardzo poważne kary i konsekwencje, a sama sprawa bardzo często jest grą na argumenty prawne i znajomość prawa.

Tymczasem lekarze często słyszą od kolegów: „pójdziesz, wyjaśnisz, przecież to lekarze, oni wszystko zrozumieją”. Ten mechanizm potrafi się bardzo źle skończyć. Zdarzały się sprawy, w których lekarz uwierzył takim głosom, przyznał się w izbie lekarskiej i dostał upomnienie – karę najłagodniejszą. A później sprawa trafiła do sądu cywilnego, gdzie podniesiono argument: przecież sami lekarze go skazali.

Czego lekarz powinien oczekiwać od obrońcy?

Trzy rzeczy są tu podstawowe:

• Koncepcja obrony. Obrońca powinien przedstawić pomysł na sprawę – jeśli tego nie robi, to mówiąc wprost, tego pomysłu nie ma. Warto, żeby padła konkretna rozmowa o tym, jak będziemy się bronić, jakie są słabe i mocne strony sprawy i jakie argumenty mogą paść za i przeciw. Dobrą praktyką jest przedstawianie koncepcji obrony na piśmie.
• Orientacja w temacie. Jeżeli obrońca nie wie, co to jest KTG albo na czym polega oznaczenie stężenia troponiny i po co się je robi, może to oznaczać brak doświadczenia w tego typu sprawach.
• Dostępność. Lekarz będzie miał pytania i wątpliwości – musi mieć kontakt z obrońcą.

Jeśli brakuje kontaktu, koncepcji obrony albo szczerej rozmowy o wszystkich za i przeciw, warto się zastanowić, czy ten obrońca rzeczywiście pomoże.

Jak przygotować się do postępowania?

Sam lekarz może zrobić cztery rzeczy: zgromadzić dokumentację, skonsultować się prawnie, wziąć sobie obrońcę i przejrzeć akta sprawy.

Szczególnie ważna jest konsultacja przed złożeniem zeznań lub wyjaśnień – bo można powiedzieć po prostu za dużo albo powiedzieć coś niewłaściwego. Taka konsultacja powinna wyjaśnić, jak przebiega przesłuchanie, jakich pytań można się spodziewać, czy trzeba odpowiadać na wszystkie, kiedy można odmówić i jakie to ma konsekwencje.

Warto pójść do doświadczonego prawnika także przed złożeniem zeznań w charakterze świadka. Wielu klientów ma sprawy sądowe tylko dlatego, że zbyt późno poszli do prawnika.

Istotne jest też wyjaśnienie lekarzowi, na czym koncentrujemy się w danej sprawie i co trzeba wykazać. Lekarze mają ogromne doświadczenie w leczeniu, ale nie w prawie, i naturalnie ciąży im tendencja do merytorycznego tłumaczenia wszystkiego. Bywa to bardzo potrzebne, ale nie zawsze jest właściwą drogą – czasem trzeba wprost pokazać, że dany fakt jest ważny, tyle że nie w tym konkretnym postępowaniu.

Czy sprawa karna lub cywilna oznacza automatyczne wszczęcie sprawy zawodowej?

Nie. Sprawa cywilna nie oznacza automatycznego wszczęcia postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej. W sprawach karnych prokuratorzy coraz częściej zawiadamiają organy samorządu zawodowego, ale dopiero wtedy, gdy postępowanie wchodzi w fazę przeciwko konkretnemu lekarzowi – czyli in personam, gdy postawiono zarzuty.

Postępowania toczą się wówczas równolegle, ale niezależnie od siebie, bo nie ma tu zależności ustawowych. Jedyna to możliwość zawieszenia postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej do czasu zakończenia postępowania karnego – ale nie jest to obowiązek.

Wszystkie rodzaje odpowiedzialności lekarza są od siebie niezależne. W praktyce zdarzają się sprawy, w których jedno zdarzenie generuje cztery odrębne postępowania: karne, cywilne, zawodowe i pracownicze.

Czy lekarz może wykonywać zawód w trakcie postępowania?

Tak – nie ma automatycznego zawieszenia w wykonywaniu zawodu z powodu toczącego się postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej.

Rzecznik może natomiast wydać tzw. postanowienie zabezpieczające już na etapie postępowania wyjaśniającego i wtedy zawiesić lekarza w określonych czynnościach albo w ogóle w wykonywaniu zawodu.

W praktyce rzecznicy korzystają z tego dość rzadko – to dosłownie kilka spraw rocznie, zarezerwowanych dla najcięższych przewinień. Chodzi o sytuacje ewidentne, jak wykorzystanie seksualne pacjenta czy propagowanie metod niezweryfikowanych naukowo. Sprawy te są rozpatrywane indywidualnie.

Czy od orzeczenia Naczelnego Sądu Lekarskiego można się odwołać?

Nie ma odwołania, ale jest kasacja do Sądu Najwyższego. To dwie różne rzeczy – postępowanie pozostaje dwuinstancyjne, a Sąd Najwyższy nie jest trzecią instancją, tylko sądem kontrolującym.

Kasacja to szczególny środek prawny: podnosimy w niej, że Naczelny Sąd Lekarski popełnił rażące błędy przy rozstrzyganiu sprawy – na przykład nie rozpatrzył zarzutów podniesionych w odwołaniu obrońcy czy rzecznika. Służy do wyeliminowania z obiegu prawnego orzeczeń rażąco nieprawidłowych, a nie do ponownego rozpoznania sprawy.

Korzysta się z niej dość często, ale skuteczność jest już pochodną doświadczenia prawnika. O ile odwołanie można wnieść zawsze i nie ma z tym problemu, o tyle kasacja jest pismem bardzo specyficznym i często bywa po prostu odrzucana jako oczywiście bezzasadna. Bywa, że odpowiedzialnym rozwiązaniem jest odradzenie klientowi jej wnoszenia.

Kto odpowiada za zabieg wykonany na polecenie ordynatora?

Lekarz, który ma specjalizację i staje do operacji, odpowiada za nią sam – brak doświadczenia go nie zwalnia.

To jak z kierowcą: ma prawo jazdy i wsiada do samochodu, więc choćby nalepił sobie sto zielonych listków, nie zwalnia go to z odpowiedzialności za prawidłowe prowadzenie. Podobnie lekarz ze specjalizacją – niezależnie od tego, czy to apendektomia, czy hepatektomia – musi wykonać zabieg zgodnie ze standardem prawidłowej roboty.

Jeżeli nie ma doświadczenia, powinien odmówić i rozpisać się jako asystent. Z argumentu „dostałem polecenie, ale nie miałem doświadczenia” w sądzie chleba nie będzie.

O współodpowiedzialności mówimy natomiast wtedy, gdy zabieg jest podzielony na etapy wykonywane przez różnych lekarzy albo gdy ordynator kwalifikuje pacjenta do operacji, lekarz ją wykonuje i okazuje się, że kwalifikacja była błędna.

Jak wygląda odpowiedzialność rezydenta?

Tu mamy do czynienia ze współodpowiedzialnością nadzorującego i nadzorowanego. Wynika to z przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którymi lekarz lub lekarz dentysta wykonuje zabiegi w trakcie specjalizacji pod nadzorem kierownika specjalizacji lub innego lekarza – do czasu nabycia umiejętności samodzielnego ich wykonywania.

W praktyce oznacza to, że jeżeli w Systemie Monitorowania Kształcenia (SMK) nie odnotowano, że lekarz już potrafi samodzielnie wykonywać daną procedurę, odpowiadają wspólnie rezydent i kierownik specjalizacji.

Czy ból pooperacyjny może być błędem w sztuce?

Nie – ból pooperacyjny jest normalnym następstwem zabiegu. Błędem może być natomiast brak pomocy pacjentowi w bólu.

Nie oznacza to, że ta pomoc musi być skuteczna. Ale trzeba powiedzieć jednoznacznie: pacjent powinien otrzymać środki przeciwbólowe, które będą ból redukować.

Osobną, bardzo istotną kwestią jest informacja dla pacjenta, żeby miał świadomość, że ból może wystąpić jako skutek określonego zabiegu. Na szczęście w ostatnich latach informowanie pacjentów – i pisemne, i ustne przed zabiegiem – wyraźnie się poprawiło, choć wciąż bardzo dużo zależy od konkretnego ośrodka.

Dobrze pokazuje to pewna anegdota: lekarz, nie chcąc przekazać rodzinie niepomyślnej informacji o wyniku zabiegu, po którym pacjent zmarł – bez błędu lekarskiego – wysłał do rodziny pielęgniarkę. Rodzina przeżyła szok, bo była przekonana, że skoro to ona przychodzi z informacją, to ona operowała. Ludzie poczuli się zlekceważeni, że lekarz nawet się do nich nie pofatygował. Nawet negatywne wiadomości trzeba przekazywać samemu – z taktem i empatią, ale samemu.

Czy niedokończenie operacji to błąd w sztuce?

To zależy od przyczyny. Niedokończenie zabiegu z przyczyn organizacyjnych trzeba traktować jako ewidentny błąd.

Powód jest prosty: zabieg musi być przygotowany. Nie można powiedzieć pacjentowi, że wszystko będzie dobrze, położyć go na stole, rozciąć i nagle stwierdzić, że czegoś brakuje. Jeżeli zaczynamy zabieg, wszystko musi być zabezpieczone – krew, nici, zespół, a także lekarz, który w razie potrzeby zmieni operatora.

Inaczej wygląda sytuacja, gdy zabieg zostaje przerwany z przyczyn medycznych. Jeżeli po otwarciu pacjenta okazuje się, że mamy do czynienia z całkowitą martwicą jelita, a więc rokowaniem zgonu w ciągu najbliższych dni, kontynuacja operacji nie ma sensu i tylko mnożyłaby cierpienie. Lekarz może wtedy nie dokończyć operacji, zamknąć brzuch i skierować pacjenta do leczenia paliatywnego. Każdą sytuację trzeba oceniać indywidualnie.

Czy operator musi sam sprawdzić sprzęt?

Tak – lekarz przystępujący do zabiegu musi się upewnić, że ma narzędzia, środki i materiały potrzebne do jego wykonania. To jego odpowiedzialność.

Analogicznie anestezjolog musi upewnić się, że aparat do znieczuleń działa, i przeprowadzić odpowiednie testy oraz próby.

Lekarz nie musi natomiast sprawdzać, czy aparat ma aktualny przegląd techniczny i czy dopełniono formalności – to już odpowiedzialność podmiotu leczniczego.

Wniosek praktyczny jest prosty: zawsze łatwiej odłożyć zabieg, zanim pacjent zostanie rozcięty.

A co z evidence-based medicine?

Leczenie musi być zgodne z aktualną wiedzą medyczną, a podstawowym obowiązkiem lekarza jest uzasadnić swoje postępowanie. Nie można leczyć dowolnie – trzeba umieć wyjaśnić, dlaczego wybrało się właśnie taki sposób postępowania.

Problem w tym, że w praktyce często mamy do czynienia raczej z eminence-based medicine, czyli leczeniem opartym na tym, że „ja tak uważam”. Widać to w opiniach biegłych, gdzie ścierają się różne szkoły i nurty myślenia: biegły z ośrodka X opiniuje ośrodek Y i stwierdza, że postępowano źle, a biegli z ośrodka Y mówią to samo o ośrodku X. To realny i poważny problem.

FAQ

Czy do odpowiedzialności zawodowej potrzebna jest szkoda? Nie. W przeciwieństwie do odpowiedzialności karnej i cywilnej nie trzeba wywołać szkody ani skutku – wystarczy samo złe leczenie.

Ile trwa postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej? Z reguły od dwóch do czterech lat. Najdłużej trwa zwykle postępowanie wyjaśniające przed rzecznikiem, natomiast sądy lekarskie są generalnie dość sprawne.

Czy toczące się postępowanie karne uruchamia sprawę zawodową? Nie automatycznie. Prokuratorzy coraz częściej zawiadamiają samorząd zawodowy, ale dopiero gdy postępowanie wchodzi w fazę in personam, czyli po przedstawieniu zarzutów. Sprawa cywilna nie oznacza automatycznego wszczęcia postępowania zawodowego.

Czy lekarz zostaje zawieszony na czas postępowania? Nie ma automatycznego zawieszenia. Rzecznik może wydać postanowienie zabezpieczające i zawiesić lekarza w określonych czynnościach lub w wykonywaniu zawodu, ale w praktyce dzieje się to rzadko – w kilku najcięższych sprawach rocznie.

Kogo lekarz może ustanowić obrońcą? Adwokata, radcę prawnego lub innego lekarza. Może mieć również dwóch pełnomocników w dowolnej kombinacji.

Czy od orzeczenia Naczelnego Sądu Lekarskiego przysługuje odwołanie? Nie, ale można złożyć kasację do Sądu Najwyższego. Sąd Najwyższy działa jako sąd kontrolujący, a nie trzecia instancja, i kasacja bywa odrzucana jako oczywiście bezzasadna.

Kto odpowiada, gdy rezydent wykonuje zabieg pod nadzorem? Mamy wtedy współodpowiedzialność rezydenta i lekarza nadzorującego – zgodnie z przepisami ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zabiegi w trakcie specjalizacji wykonuje się pod nadzorem do czasu nabycia umiejętności samodzielnego ich wykonywania.

Czy przerwanie operacji zawsze jest błędem? Nie. Niedokończenie zabiegu z przyczyn organizacyjnych to ewidentny błąd, bo zabieg musi być przygotowany. Jeżeli jednak przerwanie wynika ze wskazań medycznych – jak stwierdzona całkowita martwica jelita – kontynuacja nie miałaby sensu, a każdą sytuację ocenia się indywidualnie.

Podsumowanie

Odpowiedzialność zawodowa bywa bagatelizowana, bo kojarzy się z „koleżeńskim” rozstrzyganiem sprawy we własnym środowisku. Tymczasem obejmuje szerszy zakres niż odpowiedzialność karna i cywilna, nie wymaga wystąpienia szkody, a jej konsekwencje – łącznie z wykorzystaniem rozstrzygnięcia w późniejszym procesie cywilnym – bywają bardzo poważne.

Najważniejsze, co lekarze powinni z tego wynieść: nie wolno lekceważyć odpowiedzialności zawodowej, a w razie sprawy warto korzystać z pomocy prawników i konsultować się możliwie wcześnie. To pozwala uniknąć wielu przykrych doświadczeń.

Całą rozmowę – z gościem odcinka, dr. hab. Radosławem Tymińskim, radcą prawnym specjalizującym się w obronie lekarzy w sprawach karnych, cywilnych i zawodowych – znajdziesz w 41. odcinku podcastu „Recepta na przepis”.