Kim jest osoba upoważniona a kim osoba bliska wg przepisów regulujących udostępnienie dokumentacji medycznej? Czy pacjent musi stawić się w placówce medycznej aby uzyskać dostęp do swojej dokumentacji? Kiedy pacjent nie musi płacić za udostępnienie?
Postaramy się odpowiedzieć na wszystkie te pytania.
Upoważnienie do dokumentacji medycznej nie musi mieć formy pisemnej – może zostać udzielone ustnie albo mailem – a wniosek o udostępnienie można złożyć ustnie w rejestracji. Wymaganie od pacjenta wypełnienia druku placówki jako jedynej dopuszczalnej drogi, żądanie pisemnego wniosku czy pisemnego potwierdzenia odbioru zostały uznane w orzecznictwie za naruszenie zbiorowych praw pacjenta. Do tego dochodzą dwie rzeczy, o których placówki często zapominają: upoważnienie udzielone w jednej placówce wiąże także w innych, a pierwsze udostępnienie dokumentacji w zakresie objętym wnioskiem jest bezpłatne.
Najważniejsze wnioski
- Kwestię reguluje ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w trzech artykułach: art. 26 wskazuje, kto ma dostęp do dokumentacji, art. 27 określa formy udostępnienia, a art. 28 zasady odpłatności.
- Trzy praktyki uznane przez sądy za naruszenie zbiorowych praw pacjenta to: żądanie wyłącznie pisemnego upoważnienia na druku placówki, żądanie pisemnego wniosku o udostępnienie oraz żądanie pisemnego potwierdzenia odbioru dokumentacji.
- Upoważnienie udzielone w placówce X jest wiążące także w placówce Y, o ile pacjent nie wskazał tam innej osoby. Odmowa dostępu z uzasadnieniem „u nas nie ma upoważnienia” jest błędem.
- Osobą bliską jest także partner lub partnerka, jako osoba pozostająca we wspólnym pożyciu – i o tym bywa się zapomina, choć ma to duże znaczenie praktyczne.
- Oryginały dokumentacji wydaje się co do zasady wyłącznie na żądanie organów władzy publicznej lub sądów powszechnych, a nie pacjentowi. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy zwłoka mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.
- Pierwsze udostępnienie dokumentacji zgodnie z wnioskiem jest bezpłatne. To zmiana wprowadzona w związku z RODO, o której placówki regularnie zapominają, pobierając opłatę.
Dlaczego udostępnianie dokumentacji sprawia tyle problemów?
Problemem nie są same przepisy, tylko obawa przed popełnieniem błędu. Placówki medyczne mają – i słusznie – świadomość, jak kluczowe jest prawidłowe udostępnianie dokumentacji, a przede wszystkim jak poważne konsekwencje niesie pomyłka.
Rzecz sprowadza się do tego, że udostępnienie dokumentacji medycznej osobie lub podmiotowi nieuprawnionemu stanowi naruszenie w zakresie danych osobowych – i to danych medycznych, a więc wrażliwych. To może okazać się dla placówki poważnym problemem i wymusza wdrożenie odpowiednich procedur.
Skutek uboczny jest jednak dobrze widoczny w praktyce: podejście zachowawcze, w myśl zasady „lepiej raz więcej odmówić” – nawet uprawnionemu, jeśli tylko pojawi się cień wątpliwości. Wtedy to osoba starająca się o dostęp musi się napracować, wykazać i upewnić, żeby wątpliwości usunąć.
Warto przy tym zrozumieć drugą stronę. Lekarze prowadzący placówki są zmęczeni liczbą formalności i nierzadko spędzają więcej czasu nad papierami niż w rzeczywistym kontakcie z pacjentem. Upoważnienie łatwo więc zidentyfikować jako kolejny papierek do sprawdzenia. Tyle że to akurat papierek, który zabezpiecza samego lekarza i jego placówkę – a dane dotyczące zdrowia są danymi szczególnymi, wymagającymi jeszcze dalej idącej ochrony niż standardowe dane osobowe.
Czy upoważnienie do dokumentacji medycznej musi być pisemne?
Nie. Upoważnienie może być udzielone ustnie, może być udzielone mailem – nie ma wymogu formy pisemnej ani tym bardziej konkretnego druku. To jeden z najczęściej powielanych błędów.
Sam wzór formularza nie jest niczym złym. Stosowanie określonego druku bywa wręcz wymogiem wynikającym z dokumentacji ISO czy dokumentacji przygotowanej pod akredytację. Problem zaczyna się wtedy, gdy druk zostaje narzucony jako jedyna dopuszczalna droga.
Typowy scenariusz wygląda tak: pacjent słyszy w rejestracji, że upoważnić osobę bliską można wyłącznie pisemnie i wyłącznie na tym konkretnym druku. Potem przychodzi ktoś z upoważnieniem podpisanym przez pacjenta, ale w innej formie – i słyszy, że to nie ten druk, więc nie ma upoważnienia. Samo takie żądanie stanowi już naruszenie zbiorowych praw pacjenta.
Częsty jest też mechanizm odwrotny: przy pierwszej wizycie pacjent dostaje „na dzień dobry” plik druczków do wypełnienia, w tym oświadczenie o upoważnieniu do informacji o stanie zdrowia i wglądu w dokumentację – za życia i na wypadek śmierci. To wygodne ułatwienie, ale bywa rozumiane zbyt wąsko: skoro pacjent nie wypełnił naszego druczka, to znaczy, że nikogo nie upoważnił. To rozumowanie jest błędne.
Czy trzeba złożyć pisemny wniosek o udostępnienie dokumentacji?
Nie. Wniosek można złożyć ustnie – wystarczy powiedzieć w rejestracji, że chce się uzyskać dostęp do dokumentacji. Żądanie wypełnienia pisemnego wniosku również zostało uznane w orzecznictwie za naruszenie zbiorowych praw pacjenta.
Mechanizm jest ten sam co przy upoważnieniach: wygoda placówki. Jest korytko z wnioskami, jest prośba o wypełnienie, a pacjenci w większości po prostu wypełniają. Nikt nie chce w okienku dyskutować ani narażać się na – słuszny bądź nie – gniew osoby po drugiej stronie.
Trzeci klasyczny przypadek dotyczy odbioru. Zobowiązywanie osoby odbierającej dokumentację do pisemnego potwierdzenia odbioru także zostało uznane przez sądy administracyjne za naruszenie zbiorowych praw pacjenta. Zdarza się przy tym wariant skrajny, w którym oczekuje się dodatkowo szczegółowego opisania, co konkretnie odebrano – i to jest już problem znacznie większy.
Czy upoważnienie z jednej placówki działa w innej?
Tak. Jeżeli pacjent upoważnił osobę bliską w jednej placówce, to upoważnienie jest wiążące we wszystkich placówkach – chyba że w kolejnej pacjent wskazał inną osobę.
To wniosek z orzecznictwa sądów administracyjnych, wydany na tle konkretnego stanu faktycznego: pacjentka udzieliła upoważnienia w placówce X, następnie wykonała badania w placówce Y, gdzie upoważnienia już nie złożyła – nie dlatego, że nie chciała, tylko po prostu tego nie zrobiła. Placówka Y odmówiła dostępu, powołując się na brak upoważnienia u siebie. To był błąd.
Zastrzeżenie jest jedno: jeżeli w placówce Y pacjent wskazał inną osobę – na przykład w placówce X upoważniony był małżonek, a w placówce Y syn – to mamy tam namacalne upoważnienie i sytuacja wygląda inaczej. Reguła dotyczy przypadków, w których w drugiej placówce nie ma żadnego upoważnienia.
Placówki zgłaszały tu bardzo praktyczną wątpliwość: jak mamy to sprawdzić? Odpowiedź jest ograniczona – można poprosić o okazanie kopii upoważnienia udzielonego gdzie indziej. I właśnie dlatego tak duże znaczenie ma Internetowe Konto Pacjenta.
Jak IKP rozwiązuje problem upoważnień?
Upoważnienie złożone w Internetowym Koncie Pacjenta (IKP) ma charakter generalny – nie wskazuje się w nim konkretnej placówki ani konkretnego lekarza. To rozwiązanie, które w warstwie prawnej nie budzi zastrzeżeń, a cały opisany wyżej problem zasadniczo znika.
Nie chodzi przy tym o udzielenie nieodwołalnej i nieograniczonej zgody na wszystko. System pozwala zdefiniować parametry – na przykład to, czy upoważnienie obejmuje dokumentację wstecz, czy wprzód. Można też wskazać osobę, która dostępu do dokumentacji po śmierci pacjenta mieć nie będzie, co przy sporach rodzinnych bywa narzędziem bardzo praktycznym.
Wygoda polega na tym, że decydując się świadomie na szerszą opcję, pacjent nie musi powtarzać upoważnienia w każdej kolejnej placówce, do której trafi.
W praktyce bywa jednak różnie. W placówce, w której personel zna pacjenta i jego rodzinę, problemu nie ma. W placówce „obcej” można za to usłyszeć, że to jakiś zewnętrzny system i że to nie są nasze druki. To problem systemowy: brakuje komunikacji ze strony dysponenta systemu e-zdrowia, która uświadamiałaby podmiotom leczniczym skutki upoważnienia złożonego w IKP.
Drugi problem dotyczy samych pacjentów. IKP funkcjonuje nieźle wśród osób młodych, przyzwoicie w średnim pokoleniu, a w starszym pokoleniu prawie w ogóle – o ile nie znajdzie się wnuczek, syn czy córka, którzy pomogą. To fatalne, bo właśnie osoby starsze często chciałyby uporządkować swoje sprawy, a nawet mając dostęp do komputera i umiejąc z niego korzystać, w ogóle nie wiedzą o takiej funkcjonalności.
Na marginesie warto uporządkować pojęcie: IKP się nie zakłada. Ono istnieje tak czy inaczej – można je jedynie aktywować i uzyskać do niego dostęp.
Kto jest osobą bliską pacjenta?
Zgodnie z ustawą osobą bliską jest małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta.
Definicja jest jasna, a mimo to bywa stosowana błędnie. Joanna opisuje w odcinku własne doświadczenie: w podmiocie leczniczym usłyszała, że jako wnuczka nie jest osobą bliską swojego dziadka. Potrzebowała odpisu dokumentacji, by załatwić kontynuację leków przyjmowanych stale – w czasie pandemii, gdy lekarz nie przyjmował. Definicja była w tym przypadku spełniona w sposób oczywisty.
Osobno warto podkreślić kategorię osoby pozostającej we wspólnym pożyciu. Obejmuje ona partnera i partnerkę, a więc osoby bez formalnego małżeństwa. To ma bardzo duże znaczenie praktyczne i bywa pomijane – deklaracja „jestem żoną, synem, wnuczką” jest zwykle przyjmowana inaczej niż „jestem partnerem”. Tymczasem takie osoby są osobami bliskimi i mają prawo dostępu do dokumentacji.
Pojęcie osoby bliskiej nabiera szczególnego znaczenia po śmierci pacjenta. Dostęp przysługuje wtedy osobie upoważnionej przez pacjenta za życia, osobie będącej w chwili zgonu przedstawicielem ustawowym oraz właśnie osobie bliskiej. Przepis przewiduje również procedurę na wypadek sporu między osobami bliskimi – rozstrzyga go sąd. To rozwiązanie bardzo praktyczne, bo takie spory zdarzają się często, a mimo to placówki zdają się tej zmiany nie odnotowywać.
W jakiej formie udostępnia się dokumentację medyczną?
Oryginały wydaje się dziś co do zasady wyłącznie na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych – w praktyce w ramach konkretnej sprawy, z sygnaturą, często także na żądanie prokuratury. Wyjątkiem pozostaje sytuacja, w której zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.
Ta zmiana rozwiązała realny problem. Wcześniej pacjenci wnioskowali o oryginały, bo za oryginał nie płacili, a za kopię – choćby niewiele – już tak. Oryginały brali, ale zwracali bardzo niechętnie. Placówki zaczęły więc odkrywać, że mają dziury w oryginałach dokumentacji, a w ich miejscu smętne adnotacje „oryginał wydany pacjentowi” i co najwyżej rewers.
Pozostałe formy to udostępnienie do wglądu, kopia, odwzorowanie cyfrowe oraz przekazanie na nośniku – płycie CD czy DVD – o ile przewiduje to regulamin organizacyjny placówki. Wgląd jest przy tym w praktyce rzadkością; zdarza się raczej wtedy, gdy pacjent chce zrobić notatki na własny użytek.
Czy placówka może żądać wskazania formy udostępnienia?
Tak – i trudno wyobrazić sobie inne rozwiązanie. Placówka musi wiedzieć, w jakiej formie pacjent chce otrzymać dokumentację, bo w przeciwnym razie musiałaby wybrać za niego, a każdy wybór pociąga za sobą konsekwencje.
A co, jeśli placówka zapyta, a pacjent nie odpowie? Zdaniem obojga autorów placówka nie powinna wybierać samodzielnie, a brak określenia formy stanowi podstawę do pozostawienia wniosku bez rozpoznania – po prostu nie wiadomo, czego pacjent żąda.
Co zrobić, gdy pacjent nie odbiera przygotowanej dokumentacji?
Nie wysyłać jej pocztą – i zachować przygotowaną kopię. To kazus z praktyki: pacjent zadeklarował odbiór osobisty, umówił się na konkretny dzień i się nie stawił. Ani tego dnia, ani przez kolejny tydzień, dwa, miesiąc.
Wysyłka odpada, bo pacjent wyraźnie zastrzegł odbiór osobisty. Nawet przesyłka polecona na właściwy adres nie zabezpiecza przed tym, że odbierze ją domownik albo inna dorosła osoba pod tym adresem – co może być wprost sprzeczne z intencją pacjenta.
Co więc z przygotowaną kopią? Z jednej strony jej przechowywanie oznacza pewną nadmiarowość – te same dane medyczne istnieją w dwóch egzemplarzach, choć nie jest to niezbędne. Z drugiej strony pacjent złożył żądanie i zadeklarował odbiór. Autorzy skłaniają się ku temu, żeby kopię zabezpieczyć i przechować do czasu ewentualnego zgłoszenia się pacjenta – nawet jeśli może się okazać, że nie zgłosi się nigdy.
Ile kosztuje udostępnienie dokumentacji medycznej?
Pierwsze udostępnienie dokumentacji w zakresie objętym wnioskiem jest bezpłatne – i to zasada, o której placówki regularnie zapominają.
Zmiana została wprowadzona w następstwie regulacji, jakie w zakresie danych medycznych i osobowych przyniosło RODO. Mimo to w praktyce nadal zdarza się żądanie opłaty za pierwszą kopię dokumentacji. Tego należy się wystrzegać.
FAQ
Czy upoważnienie do dokumentacji medycznej musi być na piśmie? Nie. Może być udzielone ustnie albo mailem. Wymaganie wyłącznie formy pisemnej, w dodatku na druku placówki, stanowi naruszenie zbiorowych praw pacjenta.
Czy muszę wypełnić wniosek, żeby odebrać dokumentację? Nie. Wniosek można złożyć ustnie w rejestracji. Żądanie pisemnego wniosku zostało uznane w orzecznictwie za naruszenie zbiorowych praw pacjenta.
Czy placówka może żądać pisemnego potwierdzenia odbioru dokumentacji? Nie. Sądy administracyjne uznały taką praktykę za naruszającą zbiorowe prawa pacjenta.
Czy upoważnienie złożone w innej przychodni jest wiążące? Tak, o ile w danej placówce pacjent nie wskazał innej osoby. Odmowa dostępu wyłącznie z powodu braku upoważnienia złożonego u siebie jest błędem.
Czy wnuczka jest osobą bliską swojego dziadka? Tak. Osobą bliską jest między innymi krewny do drugiego stopnia, a także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu, co obejmuje partnera lub partnerkę.
Kiedy wydaje się oryginał dokumentacji medycznej? Co do zasady wyłącznie na żądanie organów władzy publicznej lub sądów powszechnych, a także gdy zwłoka mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.
Co zrobić, gdy pacjent nie wskaże formy udostępnienia? Placówka nie powinna wybierać za pacjenta. Brak wskazania formy mimo zapytania stanowi podstawę do pozostawienia wniosku bez rozpoznania.
Czy za dokumentację medyczną można pobrać opłatę? Pierwsze udostępnienie w zakresie objętym wnioskiem jest bezpłatne. Zasady odpłatności reguluje art. 28 ustawy o prawach pacjenta.
Podsumowanie
Największy paradoks udostępniania dokumentacji medycznej polega na tym, że większość naruszeń wynika z nadgorliwości, a nie z niedbalstwa. Placówki, bojąc się przekazania danych osobie nieuprawnionej, mnożą formalności – druki, wnioski, pokwitowania – i tym samym naruszają prawa pacjenta, choć działają w dobrej wierze i we własnym poczuciu bezpieczeństwa.
Sporą część tych problemów rozwiązuje Internetowe Konto Pacjenta, ale rozwiązuje je tylko wtedy, gdy obie strony wiedzą, jak działa. Stąd apel wybrzmiewający w odcinku: pacjenci powinni aktywować IKP i korzystać z upoważnień, a placówki – informować o tej możliwości.
Temat jest przy tym rzeką i odcinek jest wyraźnie jego początkiem. Całej rozmowy Joanny Wiszniewskiej i Maćka Łokaja o udostępnianiu dokumentacji medycznej posłuchasz w 8. odcinku podcastu „Recepta na przepis”.