023 – Polski system ochrony zdrowia oczami amerykańskiego managera – Anthony Krol

-> Jakie zalety i wady ma polski system ochrony zdrowia?
-> Z jakimi wyzwaniami mierzy się prywatna ochrona zdrowia w Polsce?
-> Czy polski system ochrony zdrowia może wykorzystać u siebie doświadczenia systemu amerykańskiego?
Na te i inne pytania odpowiada gość dzisiejszego odcinka, którym jest Anthony Krol, Prezes Zarządu spółek Eskulap Centrum Medyczne w Ciechanowie sp. z o.o. oraz Alergia Med sp. z o.o., a także wspólnik zarządzający w spółkach Rezonans Ciechanów sp. k. i Centrum Stomatologii w Eskulapie sp. k.

Największym wyzwaniem prywatnej ochrony zdrowia w Polsce jest to, że podmioty niepubliczne (NZOZ) podlegają tym samym przepisom co jednostki publiczne (SPZOZ), ale nie mają porównywalnego dostępu do dofinansowania – każdą inwestycję muszą sfinansować z własnego kapitału. Do tego dochodzą centralna wycena świadczeń bez uwzględnienia specyfiki regionów, sytuacja, w której wynagrodzenia pochłaniają 60-80% przychodów placówki, oraz braki kadrowe. Z systemu amerykańskiego warto – zgodnie z wnioskiem odcinka – przenieść przede wszystkim podejście do procedur medycznych oraz nastawienie na to, by pacjent możliwie szybko wrócił do sprawności i funkcjonowania w społeczeństwie.

Najważniejsze wnioski

• NZOZ podlega tym samym wymogom co SPZOZ (m.in. sanitarnym i NFZ-owskim), ale inwestycje finansuje z własnego kapitału, bo dostęp do dofinansowania jest ograniczony.
• Przygotowanie do kontraktowania wymaga inwestycji z góry – sprzęt i warunki trzeba zapewnić, zanim w ogóle można złożyć dokumenty do NFZ, co tworzy realne ryzyko biznesowe.
• Wycena świadczeń jest centralna, a placówki niepubliczne nie były zapraszane do prac nad wyceną procedur.
• Gdy wynagrodzenia pochłaniają 60-80% przychodów, na rozwój placówki nie zostają praktycznie żadne środki.
• Barierą w zatrudnianiu medyków z zagranicy jest przede wszystkim język – brakuje systemowych, intensywnych kursów języka polskiego.
• Prywatna ochrona zdrowia bywa pomijana w projektach ustaw – przykładem projekt ustawy o jakości, koncentrujący się na szpitalnictwie.

Czym różni się prowadzenie NZOZ od placówki publicznej?

Podstawowa różnica polega na tym, że placówka niepubliczna (NZOZ) musi spełniać te same wymogi co jednostka publiczna (SPZOZ), ale środki na ich spełnienie pochodzą z własnego kapitału. Przepisy sanitarne, wymogi NFZ i pozostałe regulacje są identyczne – różnica pojawia się przy pytaniu o źródło finansowania.

Ręce bywają związane zwłaszcza przy dostępie do kontraktów i dofinansowania, na przykład na zakup sprzętu. Przy podziale środków pojawia się bowiem pytanie, ile trafi na cele publiczne, a ile na działalność określaną jako prywatna czy komercyjna.

Warto przy tym zaznaczyć, że samo określenie „prywatna ochrona zdrowia” bywa mylące i stawia takie podmioty w nie do końca sprawiedliwym świetle – to spółki komercyjne, ale działające w tych samych warunkach regulacyjnych. Sytuację komplikuje dodatkowo proces komercjalizacji: istnieją szpitale powiatowe działające jako spółki z inwestorem prywatnym, które przy dofinansowaniu zakupu sprzętu funkcjonują tak, jakby były SPZOZ – bo większościowym wspólnikiem pozostaje jednostka publiczna.

Jak wygląda finansowanie i struktura przychodów placówki?

W opisywanym przypadku przychody dzielą się mniej więcej po połowie: część pochodzi z kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), a część z działalności komercyjnej. Istotne zastrzeżenie: większość tej „komercyjnej” połowy to współpraca z firmami ubezpieczeniowymi prowadzącymi centra medyczne, a czysta komercja stanowi znacznie mniejszy udział.

Model działania opiera się na tym, że zysk wraca do firmy – jest reinwestowany w rozwój i zakup sprzętu. Efekt widać w skali kilkunastu lat: placówka, która w 2008 roku miała w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) niespełna sto osób, obecnie obsługuje w POZ ponad 11 tysięcy pacjentów, przy znacznie szerszej diagnostyce niż na początku.

Rozwój prowadzony był strategicznie: identyfikacja zapotrzebowania w regionie, a następnie wystąpienie do NFZ o ogłoszenie konkursów tam, gdzie czas oczekiwania na świadczenia był długi. Sama współpraca z NFZ nie jest przy tym oceniana krytycznie – jak każda instytucja, funduszy działa w oparciu o przepisy i regulaminy, których placówka musi przestrzegać.

Dlaczego kontraktowanie świadczeń oznacza ryzyko dla placówki?

Ryzyko bierze się stąd, że warunki konkursu trzeba spełnić – a więc zainwestować – zanim złoży się dokumenty do NFZ. Pieniądze muszą być przynajmniej częściowo wyłożone wcześniej, a kontraktu może nie udać się zdobyć albo do samego procesu kontraktowania może nie dojść.

Z perspektywy prawnej dochodzi jeszcze jeden element: zarząd ponosi odpowiedzialność wobec spółki i wspólników za podejmowane decyzje, więc każdą taką inwestycję trzeba rozważyć wielowymiarowo.

Ilustruje to konkretny przykład: placówka jako podwykonawca podpisała kontrakt i kupiła sprzęt, a po trzech, czterech latach dobrej współpracy szpital otrzymał dofinansowanie, kupił własny sprzęt i zakończył współpracę z dnia na dzień. Leasing trzeba było spłacać dalej, a dwa lata później okazało się, że sprzęt w szpitalu stoi nieużywany.

Sam sprzęt to za mało – jaka jest rola kadry?

Sprzęt bez doświadczonego operatora jest bezużyteczny – urządzenie za 300, 400 czy 500 tysięcy złotych będzie po prostu stało i zbierało kurz. Decyzja o inwestycji, czy to w sprzęt, czy w lekarza, wymaga patrzenia na pełny obraz, w tym na powiązania z innymi poradniami.

Równie ważny jest komfort obu stron. Pacjent musi czuć się bezpiecznie, mieć wygodę i zapewnioną ochronę swoich danych. Lekarz również musi mieć poczucie bezpieczeństwa i dostęp do wszystkich potrzebnych środków – od gazików i bandaży po podstawowy sprzęt diagnostyczny.

Jak wyglądają braki kadrowe w praktyce?

Braki kadrowe – zarówno wśród pielęgniarek, jak i lekarzy specjalistów – są realne i odczuwalne. Odpowiedzią bywa współpraca z uczelnią w regionie oraz inwestowanie we własne kadry.

Ceniony jest przy tym model pielęgniarki „wszechstronnej” – osoby, która potrafi pracować w gabinecie zabiegowym (EKG, spirometria, pobrania), przy szczepieniach czy przy badaniu rezonansem z kontrastem. Wymaga to jednak dwóch rzeczy: chęci samej osoby oraz finansowania szkoleń przez placówkę (endoskopia, szczepienia, uprawnienia pielęgniarki środowiskowej czy położnej). Takie osoby są jednak rzadkością – z kilkunastu kandydatów tę drogę wybierze zaledwie kilka.

Czy medycy z Ukrainy wypełniają lukę kadrową?

Zainteresowanie jest zauważalne, ale główną barierą pozostaje znajomość języka polskiego. W opisywanym przypadku zatrudniono lekarkę pediatrę z Ukrainy, ze specjalizacją w alergologii dziecięcej i stopniem naukowym, znającą polski na poziomie B2 – przy czym ścieżka kształcenia wygląda tam na nieco szybszą niż w Polsce.

Przy kolejnych rozmowach z lekarzami to właśnie język okazywał się przeszkodą nie do przejścia: w sytuacjach nagłych brak porozumienia z pacjentem po prostu wyklucza pracę. Choć część słownictwa czy diagnoz funkcjonuje po łacinie, na co dzień to nie wystarcza. Wyraźnie brakuje tu rozwiązania systemowego – intensywnych kursów języka polskiego, i to nie tylko dla lekarzy.

Czy wycena świadczeń powinna być regionalna?

Wycena świadczeń jest w Polsce centralna, a placówki niepubliczne nie były zapraszane do prac nad wyceną procedur – mimo że dysponują realnymi danymi kosztowymi. W praktyce oznacza to podejmowanie decyzji na podstawie tego, co fundusz proponuje za punkt i ile punktów przewiduje kontrakt; przy części poradni rezygnacja z kontraktowania bywa jedynym sensownym ekonomicznie wyjściem.

Postulat regionalizacji (obok od lat powtarzanych haseł „urealnienia” finansowania i „elastyczności”) jest jednak bardziej złożony, niż się wydaje – w odcinku pada określenie „wyższa szkoła jazdy”. Sprzęt kosztuje bowiem tyle samo w Szczecinie co w Warszawie, a różnice mogą wynikać raczej z rabatów przy większych zakupach. Różnice regionalne dotyczą natomiast kosztów utrzymania placówki i poziomu życia, zwłaszcza w Warszawie. Wskazano też, że gdyby patrzeć na to z poziomu funduszu, naturalnym punktem odniesienia byłby poziom wojewódzki.

Osobnym problemem jest struktura kosztów: jeżeli placówka wydaje 60-80% przychodów na wynagrodzenia, trudno mówić o poprawnej wycenie procedur, a na rozwój nie zostaje praktycznie nic. Presja płacowa jest przy tym realna, bo kandydaci porównują warunki oferowane przez różne podmioty.

Czego polski system może nauczyć się od amerykańskiego?

Przede wszystkim podejścia do procedur medycznych oraz nastawienia na to, by pacjent możliwie szybko wrócił do sprawności i funkcjonował w społeczeństwie, zamiast stanowić jego koszt. To wniosek podsumowujący cały odcinek.

Warto jednak zachować proporcje. W Stanach Zjednoczonych funkcjonują dwa poziomy ubezpieczenia publicznego – Medicare oraz Medicaid (ten drugi na poziomie stanowym) – uzupełniane ubezpieczeniem prywatnym, przy czym również tam obowiązują centralnie ustalone poziomy wyceny. Doświadczenie z pracy na stanowisku dyrektora finansowego szpitala obejmowało wycenę wszystkich procedur szpitalnych i negocjacje z różnymi płatnikami, łącznie z możliwością rezygnacji z danej usługi.

Koszty amerykańskiej ochrony zdrowia są przy tym ogromne – w przywołanym przykładzie kilkunastodniowy pobyt na intensywnej terapii kosztował około 10 tysięcy dolarów dziennie, a przy zwykłym oddziale mowa była o rzędzie 2 tysięcy dolarów za samą dobę pobytu, bez świadczeń. Dlatego kluczową rolę odgrywa tam ubezpieczenie.

Jedna zasada jest natomiast wspólna i warta podkreślenia: pacjent powinien być traktowany identycznie niezależnie od tego, kto płaci za świadczenie – czy jest to NFZ, czy płatność komercyjna.

Czy prywatna ochrona zdrowia jest pomijana w regulacjach?

Prywatna ochrona zdrowia bywa marginalizowana w projektach ustaw – przykładem projekt ustawy o jakości w ochronie zdrowia, który koncentruje się na szpitalnictwie, pomijając specjalistykę i POZ. To wrażenie potwierdza także praktyka rynkowa.

Widać ją choćby w stomatologii, gdzie wiele gabinetów w ogóle nie jest zainteresowanych kontraktami, bo wycena i zakres objęty umową z NFZ nie odpowiadają realnym potrzebom pacjenta. Rynek jest silnie rozdrobniony: obok kilku dużych graczy o ogólnopolskim zasięgu (współpracujących głównie w modelu pakietów ubezpieczeniowych, z niewielkim udziałem dobrze wycenionych kontraktów) działa mnóstwo małych placówek trzymających się swojej niszy. Placówek „pośrednich” – sporych, rozwijających się – jest stosunkowo niewiele, właśnie ze względu na koszty. Dla porównania: prywatnych placówek medycyny nuklearnej jest w Polsce zaledwie kilka.

Praktycznym problemem są też warunki konkursów, w których sprzęt nie może być używany i musi pochodzić z bieżącego roku produkcji. Alternatywą bywa rynek wtórny – przy założeniu, że urządzenie nie jest starsze niż 5 lat, a jego stan techniczny, oprogramowanie i dostępność części są dokładnie sprawdzone. Kupno taniej pozwala wtedy realnie eksploatować sprzęt i finansować przeglądy. Odwrotna sytuacja bywa w jednostkach publicznych: sprzęt otrzymany z dofinansowania ma trzyletnią gwarancję, a w czwartym roku brakuje środków na przegląd kosztujący ćwierć miliona złotych – i urządzenie stoi nieużywane.

Stąd apel sformułowany w odcinku: aby osoby decyzyjne – marszałkowie, wojewodowie, ministerstwo – odwiedzały także mniejsze i średnie placówki niepubliczne, przyglądały się ich funkcjonowaniu i pytały, czego im brakuje.

FAQ

Czym różni się NZOZ od SPZOZ w praktyce zarządzania? Obowiązują te same przepisy (m.in. sanitarne i NFZ-owskie), ale placówka niepubliczna finansuje inwestycje z własnego kapitału, mając ograniczony dostęp do dofinansowania.

Skąd biorą się przychody prywatnej placówki medycznej? W opisywanym przypadku mniej więcej po połowie z kontraktów z NFZ oraz z działalności komercyjnej – przy czym większość tej drugiej części to współpraca z firmami ubezpieczeniowymi, a nie czysta komercja.

Dlaczego kontraktowanie z NFZ wiąże się z ryzykiem? Bo warunki konkursu, w tym sprzęt, trzeba spełnić i sfinansować przed złożeniem dokumentów, a kontraktu można nie zdobyć lub stracić go później.

Co blokuje zatrudnianie medyków z zagranicy? Przede wszystkim bariera językowa. Brakuje systemowych, intensywnych kursów języka polskiego – nie tylko dla lekarzy.

Czy wycena świadczeń powinna być regionalna? To złożona kwestia. Sprzęt kosztuje podobnie w całym kraju, ale koszty utrzymania placówki i poziom życia różnią się regionalnie – naturalnym punktem odniesienia mógłby być poziom wojewódzki.

Dlaczego wycena procedur bywa nieadekwatna? Jeśli wynagrodzenia pochłaniają 60-80% przychodów placówki, trudno mówić o prawidłowej wycenie, a na rozwój nie zostają środki.

Jak działa amerykański system ubezpieczeń zdrowotnych? Funkcjonują dwa poziomy ubezpieczenia publicznego – Medicare oraz Medicaid (na poziomie stanowym) – uzupełniane ubezpieczeniem prywatnym.

Co z systemu amerykańskiego warto przenieść do Polski? Podejście do procedur medycznych oraz nacisk na to, by pacjent szybko wrócił do sprawności i funkcjonowania w społeczeństwie.

Podsumowanie

Z perspektywy kilkunastu lat zarządzania placówkami niepublicznymi polski system jawi się jako wymagający: te same obowiązki co w jednostkach publicznych, ale znacznie trudniejszy dostęp do finansowania, centralna wycena świadczeń oderwana od realiów regionalnych oraz struktura kosztów, w której wynagrodzenia zjadają większość przychodów. Z systemu amerykańskiego – mimo ogromnych kosztów i zupełnie innej konstrukcji – warto zaczerpnąć podejście do procedur i konsekwentne nastawienie na efekt leczenia. Uniwersalna zasada pozostaje jedna: pacjent powinien być traktowany tak samo niezależnie od tego, kto płaci za jego leczenie.

Całą rozmowę o polskim systemie ochrony zdrowia widzianym oczami menedżera z amerykańskim doświadczeniem znajdziesz w 23. odcinku podcastu „Recepta na przepis” – rozmowie Macieja Łokaja z Anthonym Krolem.