Czym są kategorie podmiotów leczniczych? Jakie środki ochronne i środki naprawczo – rozwojowe przewiduje projekt? Jakie zadania będzie realizować Agencja Rozwoju Szpitali? O tym w odcinku 17.
Projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, opublikowany 30 grudnia 2021 r. i określany medialnie jako „konstytucja dla szpitali”, wprowadza podział podmiotów szpitalnych na cztery kategorie (A, B, C i D) w oparciu o cztery wskaźniki ekonomiczno-finansowe. Podmioty z kategorii A i B przygotowują plany rozwojowe, a z kategorii C i D – plany naprawczo-rozwojowe, realizowane w ramach postępowania naprawczo-rozwojowego z udziałem nadzorcy, a czasem zarządcy. Nad całością ma czuwać nowo powołana Agencja Rozwoju Szpitali, której prezes zyskuje bardzo silną pozycję, łącznie z możliwością zmiany kierownika podmiotu. Projekt określa też wymogi wobec kierowników: egzamin państwowy albo studia MBA w ochronie zdrowia oraz wpis na listę kierowników.
Najważniejsze wnioski
- Projekt dzieli podmioty szpitalne na cztery kategorie (A, B, C, D) ustalane co 3 lata na podstawie czterech wskaźników ekonomiczno-finansowych.
- Ustawa obejmuje wszystkie podmioty udzielające świadczeń szpitalnych z wyłączeniem szpitali wykonujących świadczenia jednodniowe oraz uzdrowisk.
- Kategorie A i B oznaczają plany rozwojowe, a C i D – plany naprawczo-rozwojowe wdrażane w ramach postępowania prowadzonego przez Agencję Rozwoju Szpitali.
- Projekt przewiduje środki ochronne (ochrona przed egzekucją i przed wypowiedzeniem umów strategicznych) oraz środki naprawczo-rozwojowe.
- Prezes Agencji Rozwoju Szpitali otrzymuje bardzo silne uprawnienia, w tym możliwość zmiany kierownika – przy czym w kategorii D nie przysługuje zaskarżenie takiego postanowienia.
- Kierownikiem podmiotu szpitalnego będzie mogła być osoba po egzaminie państwowym albo po studiach MBA w ochronie zdrowia, wpisana na listę kierowników, z obowiązkiem dokształcania dwa razy w roku.
Skąd wziął się projekt i jakie ma cele?
Projekt opublikowano 30 grudnia 2021 r., a medialnie – z inicjatywy resortu zdrowia – określono go jako „konstytucję dla szpitali”. Samo użycie słowa „konstytucja” zwykle kojarzy się z czymś doniosłym; wcześniej mieliśmy przecież „konstytucję dla nauki”.
W uzasadnieniu wskazano kilka czynników wymagających uregulowania: zjawisko tzw. wielowładztwa (różne podmioty tworzące nadzorujące podmioty lecznicze), nie zawsze uzasadnioną konkurencję między podmiotami szpitalnymi, utrzymywanie nieefektywnie wykorzystywanej bazy, nieskoordynowaną opiekę nad pacjentem na danym terenie, niedoinwestowanie sektora szpitalnictwa oraz niewystarczające lub nieadekwatne do potrzeb zdrowotnych zasoby systemu. Mocno akcentowany jest wątek koordynacji – również w zakresie działań zarządczych, na przykład w ramach zarządzania kryzysowego, z odwołaniem do sytuacji epidemiologicznej związanej z COVID-19.
Cele projektu sprowadzają się do kilku punktów: optymalizacji jakości leczenia i poziomu bezpieczeństwa pacjenta, zwiększenia dostępności świadczeń, systemowych rozwiązań dotyczących jakości i efektów leczenia, wprowadzenia skutecznych mechanizmów restrukturyzacyjnych oraz – co ciekawe – uniknięcia niepotrzebnej konkurencji między podmiotami szpitalnymi o pacjentów i o kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Dochodzi do tego efektywniejsze wykorzystanie zasobów kadrowych i infrastruktury medycznej.
Kogo obejmuje projekt ustawy?
Projekt dotyczy podmiotów szpitalnych, czyli wszystkich podmiotów udzielających świadczeń szpitalnych – z wyłączeniem szpitali wykonujących świadczenia jednodniowe oraz uzdrowisk. W stosunku do pozostałych ustawa znajdzie zastosowanie.
Czym są kategorie podmiotów szpitalnych?
Projekt wprowadza podział podmiotów szpitalnych na cztery kategorie: A, B, C i D, przyznawane co 3 lata postanowieniem prezesa Agencji Rozwoju Szpitali – w założeniu zaskarżalnym. Kategoria odzwierciedla przede wszystkim sytuację ekonomiczną placówki.
- Kategoria A – podmioty w dobrej sytuacji ekonomicznej.
- Kategoria B – podmioty, których sytuacja ekonomiczna nie jest zła, ale wymagają działań optymalizacyjnych. Na wniosek samego podmiotu może wobec nich zostać wszczęte postępowanie naprawczo-rozwojowe.
- Kategoria C – podmioty wymagające wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych; postępowanie wszczyna prezes Agencji Rozwoju Szpitali.
- Kategoria D – podmioty w najtrudniejszej sytuacji finansowej, wymagające pilnego wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych.
Kategorię ustala się na podstawie danych przekazywanych agencji, przy czym kluczowe są cztery wskaźniki ekonomiczno-finansowe: rentowności, płynności, zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem oraz zobowiązań ogółem do przychodów ogółem.
Plany rozwojowe a plany naprawczo-rozwojowe – czym się różnią?
Podmioty z kategorii A i B przygotowują plany rozwojowe, a podmioty z kategorii C i D – plany naprawczo-rozwojowe. Wyjątek dotyczy podmiotów z kategorii B, które same złożą wniosek o wszczęcie postępowania naprawczo-rozwojowego; wtedy również przygotowują plan naprawczo-rozwojowy.
W przypadku planów rozwojowych (kategorie A i B) pojawia się prezes NFZ, który opiniuje je przede wszystkim pod kątem map potrzeb zdrowotnych. Intencją jest, by rozwój placówek odpowiadał na potrzeby danego regionu. Plany trafiają następnie do Agencji Rozwoju Szpitali i są realizowane co do zasady przez okres trzech lat, a przed kolejną kategoryzacją placówka sporządza i przedstawia agencji sprawozdanie końcowe z realizacji planu. Plany rozwojowe podmiotów kategorii A muszą przy tym obejmować także działania optymalizacyjne.
W przypadku planów naprawczo-rozwojowych (kategorie C i D) różnica jest istotna: plan trafia do zatwierdzenia przez prezesa agencji, który zatwierdza go postanowieniem częściowo zaskarżalnym. Dopiero na tej podstawie prowadzone są działania naprawczo-rozwojowe.
Kim są nadzorca i zarządca?
Nadzorcami mogą być pracownicy agencji albo osoby zewnętrzne wpisane na prowadzoną przez agencję listę nadzorców; ich rola sprowadza się przede wszystkim do nadzorowania wykonania planu. Jeden nadzorca może nadzorować realizację planów w kilku podmiotach.
Zarządca pojawia się w innej sytuacji – jego ustanowienie wiąże się z odebraniem przez prezesa agencji prawa zarządu własnym majątkiem danego podmiotu. Tu zasada jest odwrotna: jeden zarządca może działać tylko w jednym podmiocie, a zarządcą może być wyłącznie osoba spełniająca ustawowe warunki do pełnienia funkcji kierownika podmiotu szpitalnego.
Kontrowersje budzi regulacja zawarta w art. 43 projektu: nadzorca i zarządca działają w imieniu własnym na rachunek szpitala, ale nie odpowiadają za zobowiązania zaciągnięte w sprawach dotyczących podmiotu w czasie pełnienia swoich funkcji.
Jest też dobra wiadomość dla placówek: wynagrodzenie nadzorcy lub zarządcy pokrywa Agencja Rozwoju Szpitali – zarówno gdy jest to jej pracownik, jak i osoba trzecia, z którą agencja podpisuje umowę. Koszt ich pracy nie spada więc na podmiot szpitalny.
Jakie środki ochronne i naprawczo-rozwojowe przewiduje projekt?
Projekt przewiduje dwie grupy instrumentów: środki ochronne oraz środki naprawczo-rozwojowe. Mają one służyć podmiotom i pomagać im w trakcie postępowania.
Środki ochronne
Pierwszym jest ochrona przed egzekucją: w trakcie postępowania naprawczo-rozwojowego nie może być prowadzona egzekucja z majątku placówki, a egzekucje już prowadzone ulegają z mocy prawa zawieszeniu. Przewidziano jednak istotne wyjątki – ochrona nie obejmuje należności pracowniczych oraz należności wynikających z kontraktów z lekarzami (a więc pracowników i współpracowników), a także należności z tytułu odszkodowań w sprawach prowadzonych z udziałem pacjentów. Postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnego wyroku w sprawie pacjenta może więc toczyć się dalej.
Drugim jest ochrona przed wypowiedzeniem umów. W okresie prowadzenia postępowania bez zgody nadzorcy co do zasady nie będzie możliwe wypowiedzenie umów strategicznych dla funkcjonowania placówki – na przykład umów najmu lub dzierżawy pomieszczeń i budynków, w których prowadzona jest działalność lecznicza, umów dotyczących linii kredytowych czy umów ubezpieczenia.
Środki naprawczo-rozwojowe
Katalog jest tu szerszy i otwarty. Obejmuje restrukturyzację zatrudnienia, restrukturyzację majątku (a więc możliwą sprzedaż jego składników), odstąpienie od umów lub ich części (szczególne uprawnienie przysługujące przede wszystkim nadzorcy) oraz przeprofilowanie działalności w określonym stopniu. Projekt dopuszcza również inne środki.
Restrukturyzacja zadłużenia
Osobny dział poświęcono restrukturyzacji zadłużenia, która ma odbywać się w oparciu o przepisy ustawy Prawo restrukturyzacyjne. Sądem restrukturyzacyjnym będzie sąd okręgowy w Warszawie.
Jakie zadania ma Agencja Rozwoju Szpitali?
Agencja Rozwoju Szpitali ma nadzorować i wspierać cały proces modernizacji oraz poprawy efektywności szpitali. Powołanie takiej agencji jest zgodne z założeniami wynikającymi z Polskiego Ładu dla ochrony zdrowia – i właśnie w tym projekcie się zmaterializowało.
Zadania sprowadzają się do dwóch obszarów. Po pierwsze, nadzór nad całym procesem oraz nad opieką szpitalną i modernizacją szpitali. Po drugie, wsparcie – finansowe, merytoryczne i eksperckie. Agencja ma móc przekazywać placówkom środki bezzwrotne oraz pożyczki, a także wspierać szpitale w uzyskiwaniu środków unijnych. Wsparcie wiedzą i ekspertami ma służyć przede wszystkim procesom restrukturyzacyjnym i modernizacyjnym.
Dlaczego pozycja prezesa agencji jest tak silna?
Analizując przepisy, w oczy rzuca się bardzo silna pozycja prezesa Agencji Rozwoju Szpitali, który w niektórych przypadkach rządzi niemal jednoosobowo za pośrednictwem postanowień. Prezesa powołuje minister zdrowia na sześcioletnią kadencję; obok prezesa funkcjonuje również rada agencji.
Najbardziej wymowne jest uprawnienie do zmiany kierownika podmiotu, dotyczące placówek z kategorii C i D:
- w przypadku kategorii C możliwość ta pojawia się w ściśle określonych przypadkach, wskazanych w art. 77 projektu – na przykład przy braku współpracy kierownika z nadzorcą w ramach realizacji planu;
- w przypadku kategorii D uprawnienie to właściwie nie jest ograniczone – prezes może zwolnić kierownika bez dodatkowych przesłanek.
Do tego dochodzi możliwość odebrania podmiotowi szpitalnemu prawa zarządu własnym majątkiem i powołania zarządcy, realizowana co do zasady w drodze postanowień.
Istotna różnica dotyczy zaskarżalności: w odniesieniu do szpitali z kategorii C istnieje możliwość zaskarżenia postanowienia, choćby o zmianie kierownika, natomiast w kategorii D takiej możliwości nie ma – co dodatkowo umacnia pozycję prezesa agencji.
Kto będzie mógł być kierownikiem podmiotu szpitalnego?
Kierownikiem podmiotu szpitalnego będzie mogła być osoba, która – poza wyższym wykształceniem i odpowiednim doświadczeniem – zdała państwowy egzamin dla kierowników organizowany przez ministra zdrowia albo ukończyła podyplomowe studia MBA w ochronie zdrowia. Dodatkowym warunkiem formalnym jest wpis na listę kierowników podmiotów. To rozwiązanie budzi już sporo kontrowersji.
Projekt wprowadza także obowiązek dokształcania dwa razy do roku – poprzez zorganizowane formy kształcenia, na przykład udział w dwóch szkoleniach potwierdzony odpowiednim certyfikatem.
Jeżeli kierownik placówki nie jest z wykształcenia lekarzem, konieczne będzie powołanie zastępcy kierownika do spraw medycznych – element, który w praktyce występuje już dość powszechnie.
FAQ
Kiedy opublikowano projekt ustawy o modernizacji szpitalnictwa? 30 grudnia 2021 r. Medialnie określany jest jako „konstytucja dla szpitali”.
Ile jest kategorii podmiotów szpitalnych i co oznaczają? Cztery: A (dobra sytuacja ekonomiczna), B (wymagające działań optymalizacyjnych), C (wymagające działań naprawczo-rozwojowych) oraz D (w najtrudniejszej sytuacji, wymagające pilnych działań).
Na jakiej podstawie ustalana jest kategoria? Na podstawie czterech wskaźników ekonomiczno-finansowych: rentowności, płynności, zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem oraz zobowiązań ogółem do przychodów ogółem. Kategoryzacja odbywa się co 3 lata.
Kogo nie obejmuje projekt? Szpitali wykonujących świadczenia jednodniowe oraz uzdrowisk.
Czym różnią się plany rozwojowe od naprawczo-rozwojowych? Plany rozwojowe (kategorie A i B) opiniuje prezes NFZ pod kątem map potrzeb zdrowotnych, a plany naprawczo-rozwojowe (kategorie C i D) zatwierdza postanowieniem prezes Agencji Rozwoju Szpitali.
Kto płaci za pracę nadzorcy lub zarządcy? Agencja Rozwoju Szpitali – koszt nie obciąża podmiotu szpitalnego.
Czy ochrona przed egzekucją obejmuje wszystkie należności? Nie. Wyłączone są m.in. należności pracowników i współpracowników (w tym z kontraktów z lekarzami) oraz należności z tytułu odszkodowań w sprawach z udziałem pacjentów.
Jakie wymogi ma spełniać kierownik podmiotu szpitalnego? Wyższe wykształcenie i odpowiednie doświadczenie, zdany egzamin państwowy albo ukończone studia MBA w ochronie zdrowia, wpis na listę kierowników oraz dokształcanie dwa razy w roku.
Podsumowanie
Projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa opiera się na kategoryzacji podmiotów szpitalnych według wskaźników ekonomiczno-finansowych, powiązanej z planami rozwojowymi albo naprawczo-rozwojowymi, oraz na powołaniu Agencji Rozwoju Szpitali z bardzo silnie umocowanym prezesem. Towarzyszą temu środki ochronne i naprawczo-rozwojowe, odrębna ścieżka restrukturyzacji zadłużenia oraz nowe wymogi wobec kierowników placówek. Najwięcej kontrowersji budzą już na tym etapie: brak odpowiedzialności nadzorcy i zarządcy za zobowiązania, ograniczona zaskarżalność postanowień w kategorii D oraz wymogi kwalifikacyjne wobec kierowników.
To przegląd samych założeń projektu – bez ich oceny. Całość znajdziesz w 17. odcinku podcastu „Recepta na przepis”, a ocenie tych rozwiązań poświęcono kolejny odcinek, nagrany z ekspertem znającym szpitalnictwo od podszewki.