A dziś postaramy się, między innymi, odpowiedzieć na następujące pytania: Czy Policja może uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej? Jak zweryfikować wniosek pacjenta o dostęp do dokumentacji przesłany mailem? Czy pełnomocnik pacjenta składając wniosek o kopię dokumentacji jest zwolniony z opłaty?
Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej może mieć dowolną formę, więc narzucanie własnego formularza jako jedynej dopuszczalnej drogi narusza prawa pacjenta. Przy wniosku mailowym nie ma przepisu, który jednoznacznie rozstrzygałby, czy dokumentację można wysłać na adres inny niż podany wcześniej w dokumentacji – ale automatyczne odrzucanie takich wniosków należy raczej traktować jako ograniczenie praw pacjenta, zwłaszcza że placówka może zweryfikować tożsamość pytaniami kontrolnymi. Placówka ma ustawowy obowiązek prowadzenia wykazu udostępnionej dokumentacji, pierwsze udostępnienie pacjentowi i jego przedstawicielowi ustawowemu jest bezpłatne, a opłat nie wolno pobierać za koperty, znaczki ani za czas pracy pracownika administracyjnego. Wnioski od innej placówki, gminy czy policji wymagają za każdym razem sprawdzenia podstawy – sam wniosek „proszę udostępnić” to za mało.
Najważniejsze wnioski
- Forma wniosku jest dowolna. Formularz może być udogodnieniem, ale wymaganie formy pisemnej, a już w szczególności pisemnej według wzoru placówki, jako jedynej dopuszczalnej, to – jak ujęto to w odcinku – podwójne zło.
- Adres e-mail pacjenta jest podawany dobrowolnie, bo nie jest danymi niezbędnymi do wykonania świadczenia. Dlatego uzależnianie wysyłki dokumentacji od tego, czy dokładnie ten adres widnieje w systemie, budzi poważne wątpliwości.
- Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej jest obowiązkowy i nie ma od niego wyłączeń – a przy okazji pozwala ustalić, czy dane udostępnienie jest pierwsze, czyli bezpłatne.
- Opłata maksymalna obejmuje ewentualny VAT. Podatku nie dolicza się ponad limit ustawowy, tylko musi się on w tym limicie zmieścić.
- Nie wolno pobierać opłat za koperty, znaczki, kuriera ani za czas pracy pracownika przygotowującego kopie – nawet gdy praca zajmuje kilka godzin.
- Wniosek policji o dokumentację to nie to samo co pytanie o informację o pacjencie. Przy dokumentacji zasadne jest odesłanie do wniosku prokuratora.
Czy placówka może wymagać wniosku o dokumentację na własnym formularzu?
Nie, nie jako jedynej dopuszczalnej formy. Forma wniosku pacjenta jest dowolna – może być ustny, pisemny i każdy inny. Sytuacja, w której pacjent musi pobrać ze strony wzór, wypełnić go i dostarczyć, bo tylko taka droga jest akceptowana, jest sytuacją naruszenia praw pacjenta.
To nie znaczy, że wzory są złe. Dla części pacjentów formularz bywa realnym ułatwieniem i udostępnianie go pomocniczo jest jak najbardziej w porządku. Problem zaczyna się dopiero wtedy, gdy staje się jedyną słuszną formą – wymaganie formy pisemnej, a tym bardziej pisemnej według formularza, to już podwójne zło.
Czy można udostępnić dokumentację medyczną na maila, którego nie ma w dokumentacji?
Nie ma przepisu, który rozstrzygałby to jednoznacznie, więc odpowiedź brzmi klasycznie: to zależy. Obydwa poglądy da się jakoś uzasadnić i obydwu da się bronić. Ale całkowite ograniczanie dostępu do dokumentacji przez maila uzasadnienia nie ma.
Część komentatorów uzależnia dopuszczalność wysyłki od tego, czy pacjent wcześniej podał ten adres w swojej dokumentacji medycznej. Tu pojawia się problem systemowy: adres e-mail nie jest danymi niezbędnymi placówce do wykonania świadczenia, więc w przeważającej liczbie przypadków podaje się go dobrowolnie. Pacjent zapisujący się w rejestracji może wpisać maila w okienku, ale nie ma takiego obowiązku. Inaczej wygląda to tam, gdzie działają systemy informatyczne do obsługi pacjentów albo gdy pacjent zapisywał się na teleporadę – wtedy adres w placówce zwykle jest.
Praktyka dostarcza jednak sytuacji, w których warunek „tego samego adresu” jest po prostu nie do spełnienia:
- pacjent skorzystał z jednorazowego zabiegu czy porady specjalisty i nie zakładał, że wróci do placówki, a dokumentacja okazała się potrzebna po roku;
- pacjent mieszka na stałe za granicą – przyjechał do Polski, wykonał badania, wrócił i dopiero wtedy dokumentacja stała się potrzebna;
- adres e-mail to nie PESEL, więc można go po prostu zmienić albo stracić dostęp do skrzynki;
- większość z nas ma dziś kilka adresów i ma prawo nie pamiętać, który podała w konkretnej placówce.
Automatyczne wyeliminowanie każdego innego maila może budzić co najmniej wątpliwości, a nawet zostać uznane za naruszające prawa pacjenta.
Jak weryfikować tożsamość wnioskodawcy przy mailu i telefonie?
Sprawdzonym narzędziem są pytania kontrolne – w praktyce sprawdzają się bardzo dobrze. Bywają to np. cztery ostatnie cyfry numeru PESEL, data wizyty w poradni albo liczba wizyt w konkretnej poradni.
Kluczowy jest poziom trudności. Pytanie nie może być na tyle oczywiste, żeby każdy odpowiedział prawidłowo, ale też nie może być nadmiernie skomplikowane. Data albo liczba wizyt bywa tu ryzykowna: osoba starsza może się pomylić, czy była u lekarza dwa czy trzy razy – trochę jak z pytaniami kontrolnymi w banku, na które trudno odpowiedzieć nawet wtedy, gdy doskonale zna się swoje konta. Złoty środek polega na tym, żeby pytanie zabezpieczało placówkę, ale realnie dawało zainteresowanemu szansę na odpowiedź.
Warto też rozróżnić kanały. Przy mailu z prawidłowo odpowiedzianymi pytaniami kontrolnymi placówka jest zabezpieczona wyraźnie lepiej niż przy samej rozmowie telefonicznej. Sam telefon budzi bardzo poważne wątpliwości – w ślad za rozmową powinna iść jeszcze wiadomość mailowa albo inne potwierdzenie.
Czy Internetowe Konto Pacjenta mogłoby rozwiązać ten problem?
Byłoby to bardzo dobre rozwiązanie, ale na moment nagrania takiej funkcjonalności najprawdopodobniej nie ma – traktujmy to więc jako postulat de lege ferenda.
Logika jest prosta: placówki i tak są spięte z Internetowym Kontem Pacjenta (IKP) i korzystają z niego w wielu innych działaniach, a przy wniosku złożonym tą drogą nie ma wątpliwości co do tożsamości wnioskodawcy. Złożenie wniosku byłoby równie proste jak wysłanie maila, a usuwałoby większość wątpliwości – również tych dotyczących pełnomocnictw i upoważnień, bo w IKP takich upoważnień też się udziela. Dla placówki oznaczałoby to mniej zbędnej papierologii.
Na marginesie, z nowszych funkcji IKP: możliwość odnowienia recepty na leki przyjmowane stale (oferowana jeszcze nie przez wszystkie podmioty lecznicze) oraz podgląd tego, ile Narodowy Fundusz Zdrowia wydał na świadczenia danej osoby – według wskazania z odcinka od 2008 roku.
Czy trzeba prowadzić wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej?
Tak. Ustawa nakłada obowiązek prowadzenia wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej – to nie jest fakultatywne i nie ma tu żadnych wyłączeń. To rzecz, o której wiele placówek zapomina.
Kolejny rejestr zwykle irytuje i frustruje klientów z branży medycznej, i trudno się dziwić, bo dokumentów jest już bardzo dużo. Ale w tym akurat przypadku ustawodawca daje cukierka: placówka musi wiedzieć, jaką dokumentację, komu i kiedy udostępniła, bo tylko wtedy jest w stanie ustalić, czy dane udostępnienie jest pierwsze – a więc bezpłatne – czy kolejne, za które opłatę można już pobrać.
Kiedy udostępnienie dokumentacji medycznej jest bezpłatne?
Przede wszystkim przy pierwszym udostępnieniu dokumentacji pacjentowi i jego przedstawicielowi ustawowemu – wtedy nie pobiera się żadnych opłat.
Bezpłatnie dokumentację udostępnia się także:
- organom rentowym w różnych postępowaniach – m.in. Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) w sprawach z zakresu ubezpieczeń, emerytur i rent,
- Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT),
- Agencji Badań Medycznych (ABM),
- Komisjom do Spraw Zdarzeń Medycznych.
O dwóch agencjach łatwo zapomnieć, bo wniosków z ich strony w praktyce nie ma zbyt wiele. Co do wojewódzkich komisji do spraw zdarzeń medycznych – w odcinku pada wyraźne zastrzeżenie, że wszystko wskazuje na to, iż ich żywot niedługo się zakończy, choć z ustawą o jakości na moment nagrania nic się nie działo.
Czy do opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej dolicza się VAT?
Sytuacja nie jest do końca klarowna, przede wszystkim ze względów dowodowych. Z interpretacji podatkowych wynika generalne założenie, że naliczanie podatku od towarów i usług (VAT) nie jest konieczne – obowiązuje zwolnienie, gdy udostępnienie jest związane z procesem leczenia.
Problem w tym, jak to udowodnić. Z drugiej strony udostępnienie dokumentacji traktowane jest jako odrębna usługa, co ma konsekwencje nie tylko podatkowe. Żeby zastosować zwolnienie, trzeba by w praktyce odbierać od pacjenta dodatkowe oświadczenie o celu wykorzystania dokumentacji.
I tu pojawia się niekonsekwencja: nie ma przepisu nakładającego na pacjenta obowiązek podania przyczyny, dla której żąda udostępnienia dokumentacji. Ma prawo, więc żąda. Tymczasem stanowisko organów podatkowych w praktyce zmusza go do wskazania celu. W większości przypadków dokumentacja rzeczywiście służy dalszemu leczeniu – ale nie zawsze. Częstą sytuacją jest zbieranie dokumentacji, którą pacjent zanosi do pełnomocnika przygotowującego pozew. Wtedy wydawałoby się, że VAT należałoby naliczyć, bo zwolnienia już by nie było.
Jedna rzecz jest natomiast pewna: opłaty wskazane w przepisach są opłatami maksymalnymi, więc ewentualny VAT musi się w nich zmieścić. Nie dolicza się go do kwoty maksymalnej – trzeba go w niej zamknąć.
Czy pełnomocnik i osoba upoważniona płacą za pierwsze udostępnienie?
W praktyce dominuje opinia, że zwolnienie z opłaty przy pierwszym udostępnieniu nie obejmuje ani osób upoważnionych, ani pełnomocników. W odcinku obydwoje autorzy zgodnie odrzucają ten pogląd w odniesieniu do pełnomocnika profesjonalnego – tu nie ma argumentów za pobieraniem opłaty, bo pełnomocnik występuje tak, jakby żądał tego sam pacjent, korzystając z prawa, które mu przysługuje. Profesjonalny pełnomocnik powinien być zrównany w prawach ze swoim mocodawcą. Chyba że mocodawca odebrał już wcześniej tę dokumentację – wtedy jest to zupełnie inny przypadek, a rozstrzyga o tym wykaz.
Przy osobie upoważnionej stanowiska w rozmowie się różnią, a ostatecznie przeważa pogląd, że pobranie opłaty jest bardziej zasadne. Argumenty są dwa. Po pierwsze, przepis wymienia w pierwszej grupie pacjenta i przedstawiciela, a osoba upoważniona jest kimś innym. Po drugie, mamy tu do czynienia ze specyficznym upoważnieniem na gruncie ustawy o prawach pacjenta. Dochodzi do tego argument praktyczny: profesjonalny pełnomocnik nigdy nie ma osobistego interesu w pozyskaniu dokumentacji, bo ona go w ogóle nie dotyczy, a osoba upoważniona może wykorzystać dostęp również do własnych celów.
Pomocniczo warto przywołać orzeczenie Naczelnego Sądu Administracyjnego (NSA) dotyczące ubezpieczyciela występującego za zgodą pacjenta. Sąd wskazał, że stosunek prawny łączący ubezpieczyciela z pacjentem to swoiste upoważnienie – a więc coś innego niż pełnomocnictwo w rozumieniu przepisów prawa cywilnego, o którym mowa przy profesjonalnym pełnomocniku.
Czy placówka może pobrać zaliczkę za przygotowanie dokumentacji?
Tak. Skoro udostępnienie dokumentacji jest usługą – a tak zakwalifikował je NSA – to dopuszczalne jest zarówno pobranie zaliczki, jak i przedpłacenie takiej usługi. Placówki tak robią i mają do tego podstawę.
Sens praktyczny ma to jednak przede wszystkim przy obszernych dokumentacjach. Pobieranie przedpłaty za dwie strony ksera wyglądałoby po prostu niepoważnie. Przy dokumentacji, której zwielokrotnienie wymaga realnych nakładów, żądanie płatności zaliczkowej jest uzasadnione – skoro podmiot i tak ma prawo pobrać opłatę.
Za co placówka nie może pobrać opłaty?
Opłaty pobiera się wyłącznie za czynności ściśle wskazane w przepisie ustawy. To oznacza dwie grupy wyłączeń, o których warto pamiętać.
Po pierwsze, koszty wysyłki. Jeżeli pacjent wnosi o przesłanie dokumentacji na adres pocztowy, placówka pobiera opłatę za skopiowanie dokumentacji (o ile nie jest to pierwsze udostępnienie), ale nie za koperty, znaczki ani przesyłkę kurierską.
Po drugie, czas pracy. Nie wolno naliczać dodatkowych opłat za czas pracownika administracyjnego, który przygotowuje i kseruje dokumentację. Dla części placówek to realny problem: pacjent z długą historią leczenia oznacza bardzo grubą teczkę, a przygotowanie kopii to nie kwestia piętnastu minut, tylko godziny, dwóch, pięciu – do tego dochodzi często ściągnięcie dokumentacji z archiwum. Nawet wtedy doliczenie tego czasu pacjentowi nie jest możliwe.
Różnicę robi tu postać dokumentacji. Przy dokumentacji elektronicznej udostępnienie sprowadza się zwykle do zapisu pliku i zajmuje kilka minut niezależnie od tego, czy mówimy o pięciu, pięćdziesięciu czy pięciuset stronach. Papier trzeba skserować albo zeskanować – i to po prostu trwa.
Co może zrobić pacjent, gdy placówka nie reaguje na wniosek?
Może od razu złożyć skargę do sądu administracyjnego na bezczynność podmiotu leczniczego. To druga strona tego samego medalu: skoro udostępnienie dokumentacji jest czynnością materialno-techniczną, to nie ma dla niego przewidzianego żadnego trybu postępowania.
W praktyce oznacza to, że pacjent, którego wniosek nie doczekał się reakcji, nie musi najpierw wzywać podmiotu do usunięcia naruszenia – może zwrócić się ze skargą bezpośrednio. Wynika to z orzeczenia NSA, relatywnie starego, bo mającego ponad 10 lat, w którym wątek ten był poboczny, ale sąd nie miał wątpliwości co do charakteru tej czynności. Pytanie, na ile same placówki zdają sobie z tego sprawę.
Kiedy udostępnić dokumentację innej placówce lub organowi władzy publicznej?
Dopiero wtedy, gdy wnioskodawca wskaże i wykaże podstawę – sam wniosek zakończony kropką po opisie żądanego zakresu to za mało. Trzeba pamiętać, że ustawa o prawach pacjenta wymienia cały katalog podmiotów i organów uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej.
Inna placówka medyczna musi wskazać, że udostępnienie jest jej niezbędne dla zapewnienia ciągłości leczenia, i w jakiś sposób tę ciągłość wykazać. Placówki bywają przyzwyczajone, że dokumentacja krąży między nimi automatycznie, na zasadzie „lekarz lekarzowi” – a wcale nie jest to oczywiste, bo przepis wyraźnie wskazuje przesłankę ciągłości leczenia. Wystarczy jednak logiczne uzasadnienie: dokumentacja z poradni kardiologicznej jest potrzebna, bo pacjent leży na oddziale kardiologicznym i ma przejść zabieg. To przesłankę spełnia.
Organ władzy publicznej – na przykład gmina – również może złożyć wniosek, ale musi wytłumaczyć, po co. Jeżeli wskaże, że dokumentacja jest potrzebna do wykonywania zadań gminy, na przykład do czynności nadzoru i kontroli w związku z konkretnym postępowaniem, wątpliwości nie ma. Jeżeli napisze po prostu, że chce dostępu do dokumentacji Kowalskiego – podstaw do udostępnienia nie ma.
I jedno, i drugie zdarza się w praktyce: wnioski wysyłane mechanicznie, bez uzasadnienia i bez powołania się na przesłanki, spotykają się z uzasadnioną odmową.
Czy ubezpieczyciel może kontrolować dokumentację medyczną na podstawie umowy?
Nie. W opiniowanej umowie między ubezpieczycielem a prywatną placówką medyczną znalazł się skądinąd typowy zapis o kontroli wykonywania umowy – z tym że katalog czynności kontrolnych był otwarty i obejmował również dostęp do dokumentacji medycznej. Zapis został wykreślony, i to zdecydowanie.
Powód: kwestia cywilistycznej odpowiedzialności za wykonanie umowy to jedno, a kontrola dokumentacji medycznej to zupełnie co innego. Ubezpieczyciele nie mają kompetencji ani uprawnień do kontrolowania sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej, bo nie są organem do tego uprawnionym. Zgoda pacjenta na udostępnienie dokumentacji dotyczy zaś bardzo konkretnych sytuacji, a nie cywilistycznej kontroli wykonywania umowy.
Czy policja może żądać dostępu do dokumentacji medycznej?
Trzeba wyraźnie rozdzielić dwie rzeczy: dostęp do informacji o pacjencie i dostęp do dokumentacji medycznej. To nie jest to samo.
Pierwsza sytuacja to funkcjonariusz, który okazuje legitymację służbową i prosi o informację o pacjencie. Druga to żądanie dostępu do dokumentacji w ramach czynności operacyjnych, z powołaniem na uprawnienie wynikające z ustawy o Policji.
Rekomendacja z odcinka jest jednoznaczna. Informacji o pacjencie – ostrożnie, ale można udzielić. Czym innym jest bowiem stwierdzenie, że Kowalski leży na oddziale, jest przytomny albo nieprzytomny i można go przesłuchać, a czym innym historia choroby sięgająca wielu lat wstecz, która dla czynności operacyjnych może nie mieć żadnego znaczenia.
Dostępu do dokumentacji medycznej należy natomiast odmówić i poprosić o wniosek sformułowany przez prokuratora. Policja często argumentuje, że czynności i tak są prowadzone pod nadzorem prokuratora – i z punktu widzenia procedury karnej nie ma w tym nic nadzwyczajnego. Ale wniosek pochodzi wtedy od policji, a nie od prokuratora, a to różnica zasadnicza: prokurator i sąd mają prawo nawet do oryginału dokumentacji, więc do ich wniosku podchodzimy zupełnie inaczej – tam obowiązek udostępnienia nie budzi wątpliwości.
Dodatkowy argument jest praktyczny: w przypadku policji dostęp do dokumentacji zwykle nie ma charakteru nagłego. Gdyby sprawa rzeczywiście była nagła, w grę wchodziłaby najczęściej inna przesłanka, choćby ciągłość leczenia – a nie czynności operacyjne.
FAQ
W jakiej formie pacjent może złożyć wniosek o dokumentację medyczną? W dowolnej – ustnie, pisemnie, mailem. Placówka może udostępnić formularz pomocniczo, ale nie może uczynić go jedyną dopuszczalną drogą.
Czy placówka musi wysłać dokumentację na maila, z którego przyszedł wniosek? Nie ma przepisu, który rozstrzyga to jednoznacznie. Automatyczna odmowa tylko dlatego, że adres nie widnieje w dokumentacji, budzi jednak poważne wątpliwości i może naruszać prawa pacjenta – zwłaszcza gdy tożsamość da się zweryfikować pytaniami kontrolnymi.
Czy pacjent musi podać powód, dla którego chce dokumentację? Nie. Nie ma przepisu nakładającego taki obowiązek. Komplikacja pojawia się wyłącznie na gruncie VAT, gdzie zwolnienie zależy od związku udostępnienia z procesem leczenia.
Kiedy udostępnienie dokumentacji jest bezpłatne? Przy pierwszym udostępnieniu pacjentowi i jego przedstawicielowi ustawowemu, a także w przypadku organów rentowych, AOTMiT, ABM oraz komisji do spraw zdarzeń medycznych.
Czy można doliczyć VAT do opłaty maksymalnej? Nie. Ewentualny VAT musi zmieścić się w opłacie maksymalnej wynikającej z przepisów.
Czy można pobrać opłatę za wysyłkę dokumentacji pocztą? Nie za samą wysyłkę. Opłatę pobiera się za skopiowanie dokumentacji (jeśli nie jest to pierwsze udostępnienie), ale nie za koperty, znaczki czy kuriera.
Czy placówka może żądać przedpłaty za przygotowanie kopii? Tak. Udostępnienie dokumentacji jest usługą, więc zaliczka i przedpłata są dopuszczalne – co ma sens praktyczny przy obszernej dokumentacji.
Co zrobić z wnioskiem policji o dokumentację medyczną? Rozdzielić informację o pacjencie od dokumentacji. Informacji można udzielić ostrożnie, natomiast przy dokumentacji zasadne jest odesłanie do wniosku prokuratora.
Podsumowanie
Udostępnianie dokumentacji medycznej to obszar, w którym przepisy są skąpe, orzecznictwa i komentarzy niewiele, a „to zależy” pada częściej, niż ktokolwiek by chciał. Dlatego tak dużo zależy od procedur w samej placówce: dowolność formy wniosku, sensownie skonstruowane pytania kontrolne, rzetelnie prowadzony wykaz udostępnień i świadomość, za co wolno, a za co nie wolno pobierać opłat.
Przy wnioskach instytucjonalnych zasada jest jedna i prosta: sam wniosek nie wystarczy – musi być wskazana i wykazana podstawa. Cała rozmowa Macieja Łokaja i Joanny Wiszniewskiej, w tym praktyczne stany faktyczne, znajduje się w 9. odcinku podcastu „Recepta na przepis”; wątek osób uprawnionych do dostępu omówiono w odcinku 8.